Türk Hematoloji Derneği
Başlıklar

TALASEMİ HASTA KILAVUZU

Talasemilerde Kalıtım, Tarama Programları, Prenatal Tanı ve Tanısal Yaklaşımlar

Talasemi dünyada ve ülkemizde en sık görülen, önlenebilir kalıtsal kan hastalığıdır. Akdeniz çevresindeki ülkelerde sık görülmesi nedeniyle Akdeniz Anemisi olarak da adlandırılmış olmasına rağmen dünyanın her yerinde görülebilmektedir.

Anne ve babadaki genlerin hastalıklı olup olmamasına bağlı olarak; bireyde talaseminin şu tiplerinden biri görülür:

Taşıyıcılık (Minör): Bu bireyler tamamen sağlıklıdır ve hafif derecede kansızlık dışında sorunları olmaz.

Hafif hastalık (İntermedia): Taşıyıcılar tamamen sağlıklı iken, bu hafif hastalık tipinde hastalık belirtileri ortaya çıkar. Hastalık belirtileri, majör tipe göre daha geç başlar ve ondan daha hafiftir.
Ağır hastalık (Majör): Kansızlık belirtileri genellikle yaşamın 3. ayından sonra başlayan, sürekli kan verilmesini gerektiren ağır hastalık tipidir. Bu çocuklar kendileri için gerekli olan hemoglobini (kan düzeyini) yeterli miktarda yapamazlar. Halsizlik, solukluk, iştahsızlık, huzursuzluk, karaciğer ve dalak büyümesi, büyüme-gelişme geriliği ve özellikle yüz ve kafa kemiklerindeki anormallikler hastalığa ait bulguların başlıcalarını oluşturur.

Talasemide Kalıtım
Talasemi otozomal resesif geçişlidir. Yani baskın özellikte olmayan (çekinik) genlerle aktarılır. Bireyde hastalık oluşması için, hastalık özelliği olan tek bir geni taşıyor olmak yeterli değildir. Hastalık olması için anne ve babadan kalıtılan genlerden ikisinin de hastalıklı olması gerekir. Bu da hastalık geninin hem anneden hem de babadan alınmasıyla gerçekleşir.
- Eğer hastalık genini sadece anne ya da sadece baba taşıyorsa, doğacak olan “her” çocuğun %50 taşıyıcı %50 sağlam olma olasılığı vardır (Şekil 1).



Şekil 1.


Şekil 2.

- Eğer hem anne hem baba taşıyıcı ise, doğacak olan “her” çocukta %25 sağlıklı, %50 taşıyıcı ve %25 hasta olma olasılığı vardır (Şekil 2).
- Eğer anne ya da babadan biri hasta, biri taşıyıcı ise “her” gebelik için %50 taşıyıcı ve %50 hasta bebek sahibi olma riski vardır.

Bu riskler, oluşan her gebelik için aynıdır.
Hasta bebek doğurma olasılığı olan her çifte uzman hekimlerce genetik danışmanlık verilmeli ve prenatal tanı (anne karnında tanı) için gerekli yönlendirmeler yapılmalıdır.

Talasemide Tanı
Talasemi tanısı, tam kan sayımı, periferik yayma (kan hücrelerinin mikroskopta bakılması), hemoglobin elektroforezi gibi çok basit ve kolay kan testleri ile konulabilmektedir. Doktorunuz prenatal tanı gerekliliği gibi bazı özel durumlarda hastalığın tanısını doğrulamak için genetik çalışmalar isteyebilir. Genetik çalışmalar da yine az miktarda kan örneklerinden çalışılmaktadır.

Talasemide Prenatal Tanı
Çeşitli yöntemlerle doğum öncesinde tanı koymaya “Prenatal Tanı” adı verilmektedir. Prenatal tanı üç farklı şekilde yapılabilmektedir;

- Koryonik Villus Biopsisi (CVS); İnce bir iğne ya da kanülle, ultrason eşliğinde koryon tabakasından (ilerde plasentayı oluşturacak doku) örnek alınması esasına dayanır. Herhangi bir anestezi gerektirmez. Koryon tabakası embriyodan geliştiği için bebeğin genetik yapısını taşır. Gebeliğin 10-12. haftalarında yapılabilir ve kromozomal bir bozukluk belirlenirse gebelik kolayca kürtaj ile sonlandırılabilir. Bu yöntemle %1-3 düşük, annede kanama vs gibi sorun gelişme riski vardır.

- Amniosentez: Ultrason eşliğinde amnion sıvısından (bebeğin bulunduğu kese içindeki sıvı), 10-20 mL örnek alınarak, genetik incelemenin yapılması esasına dayanan bir yöntemdir. Gebeliğin 16. haftasından itibaren 22. haftaya kadar yapılabilir. Bu yöntem uygulanırken anesteziye gerek yoktur. %0,5-2 arasında değişen düşük, erken doğum ve enfeksiyon riski vardır.

- Kordosentez: Ultrason eşliğinde fetüsün göbek kordonundan anne karnındayken kan örneği alınması esasına dayanır. Gebeliğin 18. haftasından itibaren uygulanabilir. Düşük riski %1-3 oranındadır. Anestezi gerektirmez.

Talasemide Tarama ve Önleme Programları

Talasemi önlenebilir bir hastalıktır. Her yeni talasemi hastası, taşıyıcı anne ve babalardan doğmaktadır.

Türkiye’de evlilik öncesi talasemi tarama testi, Hemoglobinopati Kontrol Programı’nın yürütülmekte olduğu Adana, Ankara, Antalya, Aydın, Batman, Bilecik, Burdur, Bursa, Çanakkale, Denizli, Diyarbakır, Düzce, Edirne, Erzurum, Eskişehir, Gaziantep, Hatay, İçel, Isparta, İstanbul, İzmir, Kahramanmaraş, Karaman, Kayseri, Kırklareli, Kocaeli, Konya, Kütahya, Manisa, Muğla, Sakarya, Şanlıurfa, Tekirdağ, Siirt, Şırnak, Mardin, Kilis, Osmaniye, Afton, Uşak ve Yalova olmak üzere 41 ilde uygulanmaktadır.

- Evlilik öncesi çiftlerin taranması: Bu nedenle hastalığın oluşmasını engellemek için hastalığın sık görüldüğü bölgelerde, evlenecek olan çiftlerin talasemi taşıyıcılığı açısından taranmaları önemlidir.

- Toplum eğitimi: Toplum beta talasemi konusunda konferanslar, seminerler ve diğer iletişim yöntemleri ile eğitilmeli ve akraba evliliklerinin riskleri açısından bilgilendirilmelidir.

- Taşıyıcıların tespiti: Özellikle taşıyıcılığın yüksek oranda görüldüğü bölgelerde hasta ve taşıyıcı bireylerin akrabalarının da taşıyıcılık açısından değerlendirilmesi çok önemlidir.

- Genetik danışma: Eşlerin ikisinin de taşıyıcı olması durumunda eşlere danışmanlık verilmeli, genetik tanı merkezlerine yönlendirilmeli ve gebelik öncesinde gerekli tetkikler tamamlanmalıdır.

- Prenatal tanı: İki taşıyıcının evliliği söz konusu ise çiftler mutlaka her gebeliğin erken döneminde (ilk 2 ay) doktora başvurmalı ve gerekli tetkikleri yaptırmalıdırlar.

Kaynaklar
1. TIF-Guidelines for the clinical management of thalassemia. 3nd revised ed. 2014.
2. Tamhankar PM, Agarwal S, Arya V, Kumar R, Grubta UR, Agarwal SS. Preven tion of homzygous beta thalassemia by premarital screening and prenatal diagno sis in India. Prenat Diagn 2009;29:637-638.
3. Canatan D, Kose MR, Ustundağ M, Haznedaroglu D, Ozbaş S. Hemoglobino pathy control program in Turkey. Community Genet 2006;9:124-126.

Talasemili Hastalarda Gelişebilecek Sorunlar

Talasemi Majör Hastalarının Karşılaşabileceği Başlıca Sorunlar Nelerdir?
Talasemi majörlü hastalarda başlıca karşılaşılabilecek sorunlar (komplikasyonlar) kalple, karaciğerle ve hormon salgılayan organlar (endokrin organlar) ilgili olabilir. Bu sorunların tamamı demir birikimi ilişkilidir ve demir bağlayıcı ilaçların (şelatörlerin) düzenli kullanılması ile önlenebilir. Ayrıca günümüzde çok çok nadir de olsa aldıkları kan transfüzyonlarına bağlı olarak bu hastalarda hepatit B, hepatit C gibi bulaşıcı enfeksiyonlar gelişebilir
(Şekil 1).


Talasemide aşırı demir birikiminin ÖNLENMESİ, bu hastalarda gelişebilecek sorunların oluşmasını da ÖNLEYEBİLİR

Talasemi İntermedialı Hastaların Karşılaşabileceği Başlıca Sorunlar Nelerdir?
Talasemi intermedialı hastalarda kanın normale göre daha koyu kıvamlı olması nedeniyle toplam damarlarda tıkanıklık (venöz tromboz) görülebilir. Ayrıca bu hastalarda akciğerlere giden damarda basınç artışı (pulmoner hipertansiyon), sağ kalp yetmezliği, safra taşı, karaciğerde yetmezlik (siroz) ya da karaciğer kanseri, kemik erimesi (osteoporoz), bacak yaraları gelişebilir. Bunların dışında talasemi intermedialı hastalarda kan üreten kitle oluşumları izlenebilir. Bu kitleler özellikle omurga kemiklerinin etrafında oluşur. Buna kemik iliği dışında kan yapmaya çalışan odakların oluşması neden olur. Şekil 1’de talasemi intermedialı hastalarda oluşabilecek komplikasyonlar özetlenmiştir.

Talasemili Hastalarda Görülebilecek Kalp ile İlgili Sorunlar Nelerdir?
- Talasemili hastalarda kalp ile ilgili sorunlar kalp yetmezliği, aritmiler (kalp ritminde düzensizlik) ve akciğere giden damarda basınç artışıdır (pulmoner hipertansiyon). Demir azaltıcı ilaç (şelatör) alımı düzensiz olan hastalarda demir birikimine bağlı olarak kalp yetmezliği ve ritim problemleri gelişir. Ayrıca yetersiz kan alan hastalarda da kalp yetmezliği gelişebilir (Tablo 1).
- Kan transfüzyonları sonucunda demirin başlıca birikme yerlerinden biri kalptir. Kalpte biriken demir kalbin kasılma gücünü azaltır, kalp dokulara yeterli kan pompalayamaz ve kalp yetmezliği gelişir. Yine demir birikimi sonucunda kalbin ritminde bozulmalar “aritmi” izlenebilir.
- Kalp fonksiyon bozukluklarının en önemli sebebi demir birikmesi olmakla beraber bazı vitamin veya mineral eksiklikleri, hormonal bozukluklar ve enfeksiyonlar da kalpte ek bozukluklara neden olabilir.
- Geçmiş yıllarda, talasemi majörlü hastalarda kalp komplikasyonları en sık ölüm nedeni iken günümüzde demir bağlayıcı ilaçların yeterli ve etkin kullanımı ile bu sorunlar azalmıştır. Ancak kalpte
demir birikimi halen demir bağlayıcı ilaçlarını düzensiz kullan kullanan hastalar için büyük bir sorundur.

Kalp işlevlerinin izlenmesi açısından, talasemi hastaları yılda en az bir kere, kardiyak hastalık varsa daha sık kardiyolojik değerlendirmeden geçmelidir.


- Kalpte biriken demir fazlalığı başlangıçta belirti vermeyebilir ve hastaların hiçbir yakınması olmayabilir. Bu nedenle hastalar kalp hastalıklarının belirti ve bulguları yönünden yakın takip edilmeli,
kalpte demir birikimini erken saptayacak gerekli testler düzenli yapılmalı ve sorunlar gelişmeden önlem alınmalıdır.
- Çarpıntı, nefes darlığı, bayılma, göğüs ağrısı, kolay yorulma ve bacaklarda şişlik gibi yakınmalar dikkate alınmalıdır.
- Bu kontrollerde doktorunuz sizden elektrokardiyografi (EKG), ekokardiyografi ve kalp ritim sorunlarını tespit etmek için 24 saatlik EKG izlemi (Holter) isteyebilir.
- Sekiz yaşından büyük, düzenli kan alan talasemi majörlü hastalarında yılda bir kez kardiyak T2* manyetik rezonans görüntüleme (MRG) (EMAR) yöntemi ile kalpteki demir birikimi ölçülmesi önerilir.
- T2* MRG özel bir MRG yöntemi olup, ülkemizde belli başlı merkezlerde bulunmaktadır. Kalpteki demir birikimini göstermede, serum ferritin ölçümleri yeterli olmadığından, kalp T2* MRG çekilmesi kuvvetle önerilmektedir.

Doktorunuz sizi kendi merkezinizde kalp T2* MRG imkanı yoksa, başka bir merkeze sevk etmek isteyebilir.

Tablo 1. Talasemi hastalarında görülebilecek kalple ilgili (kardiyak) sorunlar
• Kalp yetmezliği
• Kalp ritminde düzensizlik (aritmiler)
• Akciğere giden damarda basınç artışı (pulmoner hipertansiyon)
• Damar içinde pıhtı oluşumu (tromboz)

Kalp komplikasyonlarının azaltılması için alınacak önlemler Tablo 2’de özetlenmiştir:

Tablo 2. Kalp komplikasyonlarının azaltılması için alınacak önlemler
• Transfüzyon öncesi hemoglobin değerinin 9 gr/dL’nin altına düşmeyecek sıklıkta kan verilmesi
• Düzenli ve etkin demir şelasyonu yapılması
• Kalp sorunları ile ilgili yakınmalar başlamadan, kalp sorunlarının yakalanabilmesi için düzenli ekokardiyografi
• T2* MRG ve diğer testlerle hasta izlemlerinin yapılması

Kalp yetmezliği gelişen hastaların bu konuda tecrübeli hematolog ve kardiyologların olduğu merkezlerde, hastaneye yatırılarak damardan şelasyon tedavisi ile izlenmesi gerekebilir.

Kalpte Demir Birikimine Bağlı Kalp Yetmezliği Talasemi İntermedialı Hastalarda Sık mıdır?
Kalpte demir birikimi talasemi majörlü hastalarda görülebilecek bir sorundur. Talasemi intermedialı hastalarda kalpte demir birikimi sıklıkla beklenen bir sorun değildir. Talasemi intermedialı hastalarda demir özellikle karaciğerde ve hormon salgılayan organlarda (endokrin organlarda) birikir. Talasemi intermedialı hastalarda kalple ilgili başlıca sorunlar akciğere giden damarda basınç artışı (pulmoner hipertansiyon) ve bununla ilişkili sağ kalp yetmezliğidir.

Talasemili Hastalarda Görülebilecek Karaciğer ile İlgili Sorunlar Nelerdir?
Talasemi hastalarında en çok etkilenen organlardan biri karaciğerdir. En önemli karaciğer hasarı nedeni karaciğerde demir birikimidir. Bunun yanında hepatit B
ve hepatit C enfeksiyonları karaciğer hasarını arttıran diğer sık görülen nedenler arasında sayılabilir.

Talasemi majör ve talasemi intermedialı hastalarda karaciğerde demir birikimi karaciğer yetmezliği (siroz) ya da karaciğer kanserlerine yol açabilir. Bu riskler hepatit C taşıyıcısı olan hastalarda daha yüksektir.

Diğer organlarda olduğu gibi, karaciğerde de demir birikiminin en önemli nedeni tekrarlayan kan nakilleridir (transfüzyonlardır). Daha az kan alan talasemi intermedialı hastalarda da barsaklardan artmış demir
emilimi nedeniyle demir birikimi gelişebilir.

Karaciğerde Demir Birikimi ve Derecesi Nasıl Ölçülebilir?
Bu amaçla karaciğer biyopsisinde demir ölçümü, karaciğerde T2*/R2* MRG ile demir ölçümü kullanılabilir. Karaciğer biyopsisi cerrahi bir işlem olması nedeniyle günümüzde çok daha az uygulanmaktadır. Karaciğerde demir ölçen MRG, özel bir MRG yöntemi olup her merkezde bulunmamaktadır. Doktorunuz sizin takip olduğunuz merkezde bu imkan yoksa sizi bu tetkik için başka bir merkeze sevk etmek
isteyebilir. MRG imkanı olmayan merkezlerde serum ferritini karaciğerde biriken demiri doğrudan olmasa da dolaylı olarak tahmin etme de kullanılabilir.

Karaciğer Komplikasyonlarının Azaltılması için Alınacak Önlemler Nelerdir?
Bu önlemler Tablo 3’te özetlenmiştir.

Tablo 3. Karaciğer ile ilgili sorunların azaltılması için alınacak önlemler
• Ayda bir kez serum ferritin düzeyi, her 3 ayda bir kan biyokimya testleri ile karaciğer fonksiyonlarına bakılması
• Altı ayda bir hepatit için viral belirteçlerin alınması
• Düzenli ve etkin demir şelasyonu yapılması
• Karaciğer demir birikimi tayini için yılda bir karaciğer T2* MRG yapılması
• Hepatit C enfeksiyonu olan hastalarda gerektiğinde buna yönelik tedavinin başlanması

Talasemi Hastalarında Enfeksiyon İlişkili Sorunlar Nelerdir?
Talasemi hastalarında enfeksiyon riski artmıştır. Kan transfüzyonları, dalağın alınmış olması (splenektomi), demir birikiminin kendisi ve uygulanan demir şelasyon tedavileri artmış enfeksiyon riskinin nedenleridir. Hastalığın kendisi de dolaylı olarak bağışıklık sistemini baskılayarak, enfeksiyonlara yatkınlık yaratabilir. Kök hücre nakli yapılan hastalarda da artmış enfeksiyon riski bulunmaktadır.

Talasemi hastaları özellikle de dalağı çıkarılmış olan hastalar, ateş veya enfeksiyon belirtileri olduğunda beklemeden doktora başvurmalıdır.

Kan transfüzyonu yapılan hastalarda hepatit B, hepatit C ve HIV (AIDS virüsü) açısından 6 ayda bir kan testleri yapılmalıdır. Ülkemizde kan bankacılığın gelişmesi, düzenli verici kan taramalarının yapılması ve aşılama programları ile bu hastalıkların bulaşma sıklığı oldukça azalmıştır.

Splenektomi, talasemi hastalarında enfeksiyon yatkınlığını arttırır. Bu enfeksiyonlar hayati risk taşıyabilir (bkz. Talasemi Hastalarında Dalağın Çıkarılması).

Ateş yüksekliği nedeni aydınlatılıncaya ve enfeksiyon kontrol altına alınıncaya kadar demir şelasyon tedavisine ara verilmesi önerilir.

Deferipron isimli şelatörü alan hastalarda ilacın bir yan etkisi olarak beyaz kan hücrelerinde azalma olabilir ve buna bağlı olarak şiddetli enfeksiyonlar gelişebilir. Bunu önlemek için deferipron alan hastalarda kan sayımlarının haftalık izlemi ve özellikle ateşli hastalık sırasında kan sayımı sayısının görülmesi önemlidir.

Talasemili Hastalarda Görülebilecek Hormonal (Endokrin ile İlgili) Sorunlar Nelerdir?
Endokrin sorunlar hem talasemi majör hem de talasemi intermedialı hastalarda görülebilir. Bu hastalarda iyi bir yaşam kalitesi elde etmek için büyümenin, ergenlik gelişiminin ve endokrin fonksiyonların yakın izlemi gerekmektedir. Talasemi hastalarında görülebilecek endokrin sorunlar Şekil 1 ve Tablo 4’te listelenmiştir.

Hastalar 10 yaşından sonra yılda bir kez yapılacak kan testleri ile endokrin bozukluklar için izlenir. Doktorunuz bu testler için sabah ve aç gelmenizi isteyecektir.

Tablo 4. Talasemili hastalarda görülebilecek endokrin sorunlar
• Büyüme geriliği/Boy kısalığı
• Ergenliğin gecikmesi
• Cinsiyet hormonlarının az üretilmesi (Hipogonadizm)
• Diyabet
• Tiroid bezinin az çalışması (Hipotiroidizm)
• Paratiroid bezinin az çalışması (Hipoparatiroidizm)
• Böbrek üstü bezlerde tembellik (Adrenal yetmezlik)
• Kemik erimesi (Osteoporoz)

Talasemili Hastalarda Büyüme Geriliği Sık Bir Sorun mudur?
Büyüme geriliği, talasemi majörlü çocuk ve adölesanlarda sık olarak gözükmektedir. Bazı hastalar normal büyüme ve gelişme gösterirken, çoğu hastada çocukluk çağında büyüme hızının yavaşlaması
ve ergenlikteki büyüme atağının sağlanamaması nedeniyle büyüme geriliği ve boy kısalığı görülür.

Talasemili Hastalarda Büyüme Geriliği Neden Olur?
Talasemi hastalarında büyüme geriliğine katkıda bulunan faktörler arasında hastalığın kendisine bağlı olan anemi, verilen kan nakline bağlı aşırı demir yüklenmesi, bu demirin uzaklaştırılmasının
yeterince sağlanamaması ve bazı şelatörlerle ilişkili büyüme problemleri sayılabilir. Ayrıca, beslenme yetersizliği, büyüme hormonu eksikliği veya yetersizliği, hipotiroidizm, hipogonadizm, kronik
karaciğer hastalığı ve psikososyal stres de büyüme geriliği riskini artırır.

Büyüme geriliği/boy kısalığını azaltmak için nasıl bir izlem uygulanır?
Hastalar hekimleri tarafından her 6 ayda bir büyüme açısından değerlendirilir. Hastanın boyunun yaş ve cinsiyet için normal değerlerin altında olması veya büyüme hızında yavaşlama durumunda, hasta
endokrinoloji (hormon) uzmanına yönlendirilir. Hekiminiz bazı hormon testleri ve gerektiğinde kemik yaşı ölçümü (el-bilek direkt grafisi) ile sizde ya da çocuğunuzdaki büyüme geriliğinin nedenini araştırmak isteyebilir. Tedavide yüz güldürücü sonuçlar elde etmek için büyüme hormonu eksikliğinin tanısının erken konulması şarttır. Ayrıca eşlik eden diğer hormonal hastalıklar da erken tanınır ve erken tedavi edilirse büyüme geriliğini önlemek mümkün olacaktır.

Düzenli ve etkin demir şelasyon tedavisi ile demir dengesinin sağlanması, yeterli ve düzenli kan transfüzyonü yapılması ve dengeli beslenmenin sağlanması boy kısalığının önlenmesinde en önemli faktörlerdir.

Talasemili Hastalarda Ergenlikte Hormonal Sorunlar Nelerdir?
- Beynin hipofiz bezi adı verilen bölgesinden pek çok hormon salgılanır. Bu hormonlar arasında ergenliğe girmeyi uyaran ilgili hormonlar bulunmaktadır. Bu hipofiz hormonları, erkeklerde testislerden
testosteron, kadınlarda yumurtalıklardan östrojen hormonlarının salınmasını sağlar. Yeterli demir bağlayıcı ilaç almayan hastalarda hipofiz bezinde demir birikimi olur. Bu bezde biriken aşırı demir
ergenliğin gecikmesi ve hipogonadizme neden olabilir.
- Kızlarda 13 yaşına kadar, erkeklerde 14 yaşına kadar ergenlik belirtilerinin gerçekleşmemesi “ergenliğin gecikmesi” olarak tanımlanmaktadır. Orta ya da şiddetli demir yükünün görüldüğü talasemi
majör ve talasemi intermedialı hastalarda, ergenliğin gecikmesi ya da ergenliğin yavaş ilerlemesi nispeten yaygın bir durumdur.
- Talasemi majörlü kadınların bir kısmında, hiç adet görmeme hali izlenir (primer amenore). Bazı hastalarda ise zamanla demir birikimi arttıkça başta adet gören hastalar, adet görmemeye başlayabilir
(sekonder amenore ya da adetlerin kesilmesi). Bu olgularda yumurtalık fonksiyonları genellikle normaldir; fakat beyinde hipofiz bezinden salınan hormonlarda azalma söz konusudur (hipogonadizm).
- Yumurtalıkların demir birikimi nedeni ile hasar görmesi daha nadirdir.

Gecikmiş ya da yavaş ergenlik seyri olan hastalarda erken tanı ve uygun hormonal tedavinin başlanması, etkin ve düzenli demir bağlayıcı ilaç kullanımı ile sıklıkla bu sorunlar düzelir.

Talasemili Hastalarda Şeker Hastalığı (Diyabet) Riski Artmış mıdır?
- Evet. Hem talasemi majör, hem de talasemi intermedialı hastalarda artmış diyabet riski vardır.
- Karındaki pankreas bezinden insülin üretilir ve insülin kan şekerini düzenler. Talasemi hastalarında yeterli demir bağlayıcı ilaç kullanılmazsa pankreasta demir birikimi ve başka nedenlerle şeker hastalığı gelişebilir.
- Diyabet tanısı kanda açlık glukoz ve insülin ölçümü ile konulur.
- Tarama testi olarak 10 yaşından sonra yılda bir OGTT (şeker yükleme testi) tüm hastalara yapılmalıdır.
- Tarama sonuçlarında anormallik saptanan hastalar ileri inceleme ve tedavi için endokrinoloji doktoruna yönlendirilmelidir.
- Uygun diyabetik diyet, egzersiz programı, gerekirse insülin kullanımı ve yoğun demir şelasyon tedavisi ile hasta izlenmelidir.

Talasemi hastalarında düzenli ve etkin demir bağlayıcı ilaç (şelatör) kullanımı diyabet gelişme riskini azaltacak en önemli faktördür.

Talasemi Hastalarında Tiroid Bezide Etkilenir mi?
- Evet. Tiroid boynun ön kısmında bulunan ve hormon salgılayan bir endokrin bezdir. Talasemi hastalarında tiroid bezinin az çalışması (hipotiroidizm) genellikle aşırı demir yükü sonucunda gelişir.
- On yaşından itibaren doktorunuz kandan tiroid hormonu (TSH ve serbest T4) ölçümlerinizi yılda bir isteyecektir.
- Hastalarda erken evrelerde hiç belirti veya bulgu olmayabilir ama belirgin hipotiroidizmde büyüme geriliği, aktivitede azalma, fazla kilo alımı, kabızlık, okul performansında düşme, kalp yetmezliği gibi durumlar görülebilir.
- Düzenli kan nakli, düzenli ve etkin demir şelasyonu ve hormon düzeylerinin titiz izlemi ile bu sorunun gelişmesi önlenebilir.
- Geliştiği durumlarda tedavide eksik tiroid hormonu yerine ilaç olarak konur. Etkin şelasyonla demir birikimi azaltılır.

Yirmi Dört Yaşında Bir Talasemi İntermedia Hastasıyım. Ellerimde Kramplar Olduğunu Doktoruma Söyledim. Bana Test Yaptı ve Bende Hipoparatiroidizm Olduğunu Söyledi. Bu Nedir?
- Paratiroid bezleri boyunda, tiroid bezi komşuluğunda bulunur. Paratiroid bezleri vücutta kalsiyum dengesini kontrol eder. Hipoparatiroidizmin, paratiroid bezlerinin az çalışması sonucunda gelişir.
- Bu nadir görülen sorun genellikle 20’li yaşlarda gelişir.
- Hastaların büyük çoğunluğunda hafif rahatsızlık mevcut olup uyuşma, kramplar görülebilir. Ancak ağır olgularda nöbet ve kalp yetmezliği görülebilir. Tanı kan testleri ile konulur. Kanda kalsiyum düşüktür.
- Hipoparatiroidizmden şüphe edildiğinde gecikmeden derhal tedavi edilmesi gerekir. Kalsiyum ve fosfor düzeylerinin normale getirilmesi önemlidir. Hasta endokrinoloji bölümü ile birlikte izlenmelidir.
- Diğer komplikasyonlarda olduğu gibi; düzenli kan nakli, düzenli ve etkin demir şelasyonu ve hormon düzeylerinin düzenli izlemi ile bu komplikasyonun gelişmesi önlenir.

Talasemili Hastalarda Böbrek Üstü Bezlerde de Yetmezlik Olabileceğini Söylediniz. Bu Konuda da Bilgi Verir misiniz?
- Aşırı demir birikimine bağlı olarak böbrek üstü bezlerde (adrenal bez) de yetmezlik gelişebilir (adrenal yetmezlik).
- Hastaların genelde yakınması yoktur veya halsizlik, kas güçsüzlüğü, eklem ağrısı ve kilo kaybı gibi talasemik hastalarda başka nedenlere de bağlı olabilecek belirtiler vardır.
- Adrenal fonksiyonlar, doktorunuzun isteyeceği bazı kan testleri ile saptanabilir. Düzenli kan nakli, düzenli ve etkin demir şelasyon ve hormon düzeylerinin yıllık izlemi ile bu komplikasyonun gelişmesi önlenir.
Doktorum Bu Hastalığın Kemik Erimesi Yapabildiğini Söyledi. Bu Konuda Bilgi Verir misiniz?
- Talasemi hastalarında değişik faktörlere bağlı olarak kemikte mineral kaybı vardır, kemikleri ince ve kırılgandır. Buna kemik erimesi ya da osteoporoz denilir.
- Hastalığın yaptığı anemi, kemik iliği aktivitesinin artmış olması, hastanın yaşı, genetik faktörler, diyetin yeterli kalsiyum içermemesi, beslenme bozuklukları, fiziksel aktivite azlığı, vitamin D eksikliği, hipogonadizm, eşlik eden tiroid tembelliği osteoporoz gelişmesine katkıda bulunan önemli faktörlerdir.
- Osteoporozlu kemiklerde kırık riski vardır.
- Hastalara yılda bir kez, en az 2 bölgeden kemik dansitesi ölçümü yapılarak osteoporoz varlığı araştırılmalıdır.
- Osteoporoz geliştiğinde kemik erimesini azaltacak ilaçlar başlanmalıdır.

Kemik sorunlarının ÖNLENMESİNDE düzenli kan nakli, etkili bir demir şelasyonu yapılması, eşlik eden endokrin bozuklukların tedavisi, düzenli egzersiz, ihtiyaç halinde vitamin D kullanılması, uygun diyet verilmesi SON DERECE ÖNEMLİDİR.

Talasemi İntermedialı Hastalar Açısından Başka Hangi Önemli Özellikler Vardır?
Talasemi intermedia hastalarda, talasemi majörlü hastalar kadar sık kan nakli almamasına rağmen, barsaklardan artmış demir emilimi ve aralıklı transfüzyonlar nedeniyle vücut demir yükünün artması ve buna bağlı sorunların görülmesi mümkündür. Talasemi intermedialı hastalarda demir özellikle karaciğer ve endokrin organlarda birikir.

Bu nedenle özellikle çocukluk çağından itibaren büyüme-gelişme, kemik değişiklikleri ve dalak büyüklüğü gelişimi yönünden talasemi intermedialı hastalar da yakından izlenmelidir.

Bu hastalarda özel durumlarda (örneğin; büyüme ve gelişmenin duraklaması, gebelik, egzersiz intoleransı gibi) düzenli kan nakli yapmak da gerekebilir.

Düzenli kan nakli yapılmasa da talasemi intermedialı hastalar 10 yaşından itibaren vücut demir birikimi açısından değerlendirilmelidir.

Düzenli serum ferritin düzeyi takibi, karaciğer MRG (1-2 yılda bir) önerilir. Talasemi intermedialı hastalarda tromboz (damar tıkanıklığı) riski artmıştır. Tromboz riski bazı hastalarda daha da yüksektir, bu gruba önleyici tedavilerin başlanması önerilebilir.

Talasemi intermedialı hastalarda özellikle ileri yaşlarda, iyileşmeyen ağrılı bacak ülserleri gelişebilir. Hasta, dermatolog ve gerekirse plastik cerrah ile birlikte izlenmelidir.

Endokrinolojik sorunlar talasemi intermedialı hastalarda da izlenebilir.

On yaşından itibaren büyüme-gelişme, hipogonadizm ve diğer hormonal bozukluklar açısından düzenli takip edilmeleri gerekir. Gebelik dönemi de talasemi intermedialı hastalar için riskli bir dönemdir.

Kaynaklar
1. Capellini MD, Cohen A, Porter J, Taher A, Viprakasit V. Guidelines for the management of transfusion dependent Thalassaemia, Published by Thalasasemia International Federation, 2014.
2. Musallam KM, Rivella S, Vichinsky E, Rachmilewitz EA. Non-transfusion-dependent thalassemias. Haematologica. 2013;98:833-844.

Talasemili Hastalara Kan Verilmesi

A. Talasemili Hastalarda Başvuru Yakınmaları

Beta talasemi hastaları, hastalığa ait bir bulgu taşımaksızın doğarlar.
Hastalık bulguları, genellikle yaşamın 3. ayından sonra solukluk, halsizlik, iştahsızlık, kilo alamama, karında şişkinlik gibi belirtilerle ortaya çıkar.

Solukluk her tür kansızlığın (anemi) gelişiminde gözlenen bir bulgudur. Halsizlik, iştahsızlık ve kilo alamama gibi belirtiler, kansızlık nedeniyle dokulara yeterli oksijen taşınamamasının sonuçlarıdır. Karında şişkinlik ise talasemi hastalarındaki dalak büyümesi nedeniyle gelişir.

B. Beta Talasemi Majör ve İntermedia
Talasemi tanısı kesinleşen hastalarda tedavi açısından ilk önemli karar kan nakli (transfüzyon) konusunda verilmektedir.

Talasemi hastalığının şiddeti hastadan hastaya farklılık gösterebilir. Kan nakli ihtiyacı, hastalığın şiddetinin temel belirleyicisidir.

Talasemi majör; hastalığın düzenli kan nakli uygulamayı gerektiren şiddetli şeklidir. Genellikle yaşamın 3-9. ayları arasında gelişen şiddetli bir kansızlık ile kendini gösterir.

Talasemi intermedia; hastalığın kan nakli uygulanmadan veya nadiren/ara sıra kan nakilleriyle izlenen daha hafif şeklidir. Genellikle 1 yaştan sonra, hatta bazen 2-4 yaşlarında kansızlık ile kendini belli eder.

C. Kan Nakli Uygulama Kararını Etkileyen Faktörler
Hastalığın şiddetli şekli olan ve düzenli kan nakli ihtiyacı olan formu, talasemi majör, genellikle daha erken bulgularını verir. Ancak hastalık bulgularının ortaya çıkış zamanı kan nakli kararının tek belirleyicisi değildir.

Talasemi hastasının (ateşli hastalık gibi bir neden olmaksızın) kan sayımında, hemoglobin düzeyi 7 gr/dL altına iner ve bir hafta sonraki kontrolde kendiliğinden bu düzeyin üzerine artış göstermez ise düzenli kan nakli kararı alınır.

Bazen hemoglobin 7 gr/dL üzerinde olsa da aşağıdaki bulguların bir veya birden fazlasının bir arada olması düzenli kan nakli uygulama kararı verdirebilir.
- Büyümenin durması ve kilo alamama
- Muayenede, dalak boyutlarında giderek artış olması
- Yüz kemiklerinde (alın ve ağız çevresinde öne doğru çıkıklık ve burun kökünde basıklık gibi) gözle fark edilir değişiklikler olması
- Çabuk yorulma ve fizik aktivitede yaşıtlarından belirgin gerilik olması
Her zaman düzenli kan nakli kararı çok kolay verilemeyebilir. Hasta uzunca bir süre izleme alınabilir. Özellikle ateşli hastalıklar sırasında kansızlık belirginleşebilir, hatta şiddetli ateşli hastalıklar sırasında kan nakli gerekli olabilir.
Ayrıca başlangıçta kan nakli uygulanmaksızın izleme kararı alınsa da, izlem sürecinde, düzenli kan nakli uygulamanın hasta açısından daha doğru bir karar olacağı değerlendirebilir. Bu kararın verilmesi genellikle hastanın 2-5 yaşları arasına denk düşerse, bu durum “geç başlangıçlı talasemi majör” olarak tanımlanır.

D. Talasemi İntermedia Olarak İzlenen Hastalar Ne Zaman Kan Nakli Gereksinimi Gösterirler?
- Talasemi intermedia hastalarında, ateşli hastalık veya tanımlanamayan nedenlerle, kan değerlerinde ciddi ve kan nakli gerektiren düşüklükler gelişebilir. Bir talasemi intermedia hastasında bu şekilde yılda 1 ila 3 kez kan nakli alma gereksinimi olabilir.
- Talasemi intermedia hastalarında, ameliyat olmaları gerekirse, kan nakli alma gereği oluşabilir.
- Talasemi intermedia hastalarında, gebelikleri sırasında kan nakli alma gereği oluşabilir.

Bu gibi özel durumlarda kan nakli alan hastalar talasemi intermedia olarak adlandırılmayı sürdürürler. Çünkü bu özel durumlar dışında kan alma gereksinimleri yoktur.
Ancak, yılda 4-7 kez gibi, daha sık kan nakli alma ihtiyacı olan hastalar “Kan Nakline (Transfüzyona) Bağımlı Talasemi İntermedia” olarak tanımlanır. Kan nakli ihtiyacı yılda 8 kez ve üzerine çıkarsa, artık bu grup hasta ‘Talasemi majör’ gibi izlenmektedir.

E. Talasemi İntermedia Olarak İzlenen Hastalar Talasemi Majöre Dönebilir mi?
a. Yıllar içinde hemoglobin seviyeleri giderek düşüş gösteren ve sonucu olarak giderek daha sık aralıklarla kan nakli almaya başlayan hastalarda “hipersplenizm” gelişmiş olabilir. Bu durum, dalakta aşırı kan yıkımı olmasıdır. Bu hastalarda dalağın alınması (bkz. Splenektomi) hemoglobin seviyelerinde artış sağlayabilir ve kan nakli ihtiyacı ortadan kalkabilir.
b. Talasemi intermedia hastaları, her gün düzenli olarak folik asit adı verilen bir vitamin desteği almalıdır. Aksi takdirde kanda folik asit düzeyi azalır ve “folik asit eksikliği” ile kansızlık artar. Folik asit desteği ile hemoglobin seviyeleri yükselecektir.

F. Beta Talasemi Majörde Kan Nakli Uygulamasının Hedefleri
Talasemi hastalarına bir kez düzenli kan nakli uygulama kararı alınırsa, kan nakli yapılmadan hemen önceki kan sayımında, hemoglobinin 9-10 gr/dL seviyelerinde bulunması hedeflenir. Bunu sağlamak için;

1. Hemoglobin seviyeleri 9-10 g/dL arasına inince kan nakli yapılır.
2. Kan nakliyle hemoglobin en fazla 14 g/dL’ye yükseltilir.
3. Bu değerin tekrar 9-10 g/dL arasına düşüşü, 3-6 hafta alır.
4. Hemoglobin 9-10 gr/dL arasında düşünce kan nakli tekrarlanır ve bu şekilde devam edilir.

G. Talasemide Kan Naklinde Kullanılan Kanın Özellikleri Nelerdir?
- ABO ve Rh(D) kan grubu ve çapraz karşılaştırması uygun olmalıdır. Geç başlangıçlı talasemi majör ve talasemi intermedia olgularının, ABO ve Rh(D) dışında alt grup uygun eritrosit süspansiyonu almaları daha uygun olur.
- Hepatitis B, hepatitis C, AIDS ve Sifilis mikropları için test edilmiş ve negatif olmalıdır.
*Talasemi hastalarında, ilk kan naklin öncesinde, kanla geçebilen bu mikroplar için test yapılır. Kan nakli sürdürüldüğü sürece de 6 ay aralarla bu testler hasta kanında tekrarlanır.
*Hepatitis B çocukluk çağı aşıları içinde yer alır. Mutlaka aşı koruyuculuğu oluşup oluşmadığı test edilmelidir. Zamanla bu aşının koruyuculuğu azalabilir ve doktorunuz aşıyı tekrarlatabilir.
- Kan bağışçısından alındıktan sonra ilk 14 günü içindeki eritrosit süspansiyonu olmalıdır.
- Lökosit filtresi ile filtre edilmiş olmalıdır.

H. Ne Sıklıkta, Ne Miktarda ve Ne Kadar Sürede Kan Nakli Yapılır?
- Küçük iken hemoglobin seviyeleri, daha uzun aralarla (4-6 hafta gibi) 9-10 g/dL’ye düşer ve kan nakli yapılır. Ancak zamanla daha sık kan nakli ihtiyacı oluşur ve 2-4 hafta aralığa kadar sıklaşabilir. Bu durum, hastalık ilerlediği için değil, büyümeyle vücut kitlesi arttıkça, buna paralel olarak kan tüketimi arttığı içindir.
- Benzer şekilde başlangıçta 1 ünite (250 mL) eritrosit süspansiyonu (ve hatta başlangıçta 15-20 mL/kg vücut ağırlığı hesabıyla 1 üniteden daha az bir miktar) verilirken, vücut kitlesi arttıkça 2 ünite ve hatta nadiren 3 ünite eritrosit süspansiyonu art arda verilebilir.
- Her 1 ünite eritrosit süspansiyonu 1,5-2 saatte verilir. Her bir eritrosit süspansiyonunun ilk 15 dakikası daha yavaş verilmelidir.
Aldığınız kan miktarı hekiminiz tarafından 6-12 ay aralarla izlenecektir. Eğer vücut ağırlığınıza göre tüketilen kan miktarı belli bir seviyeyi aşarsa şu durumlar sorumlu olabilir:
*Kullanılan kan ünitesi uygun ve yeterli miktarda hemoglobin içermemektedir veya
*Vücudunuz kan nakli ile vücuda giren eritrositleri daha hızlı yıkmaya başlamıştır.
Bunun nedeni; vücudunuzun savunma sistemi tarafından, verilen eritrositleri uygunsuz bulup yıkan maddeler (antikor) üretilmektedir (bu durumda kan merkezi özel testler yaparak size uygun kanı sağlayabilir) veya dalağınız verilen eritrositleri yıkmaktadır (bu durumda dalağın alınması gerekebilir, bkz. Splenektomi)

I. Gebelikte Kan Nakli
- Talasemi majör olgularında gebelik süresince kan nakli, gebelik öncesinde olduğu gibi, hemoglobin 9-10 g/dL seviyesine inince yapılır. Genellikle kan tüketiminde belirgin artış beklenmez.
- Talasemi intermedia olgularının gebelikleri sırasında hemoglobin seviyeleri azalır. Bebeğin büyüme ve gelişimi normal olduğu sürece ve siz bu durumdan olumsuz etkilenmiyorsanız hemoglobin 7-8 g/dL seviyelerine kadar kan naklini gerektirmeyebilir. Kan nakli yapılmak istenirse, kan merkezi ABO ve Rh(D) dışında alt grup uygun eritrosit süspansiyonu hazırlamalıdır.
- Ayrıca, her gebelikte olduğu gibi sizin ve eşinizin kan grupları bebeğiniz ve sizin için önemlidir.
Siz Rh(D) negatif ve eşiniz Rh(D) pozitif ise, her gebede olduğu gibi, kadın doğum hekiminiz size anti-D diye adlandırılan bir aşı uygulayacaktır.

İ. Kan Naklinin Sakıncaları
Kan naklinin 2 temel sakıncası vardır.
1. Kan nakli ile geçebilen mikrobik hastalıklar,
2. Vücudunuzda aşırı demir birikimi
Kan nakliyle geçebilecek mikrobik hastalıklar: Gönüllü kan bağışçıları kan merkezleri tarafından dikkatle seçilmektedirler. Kanla geçebilecek mikrobik hastalıklar için riskli bulunan kişilerden kan toplanmamaktadır. Ayrıca, kan bağışçılarından toplanan kan ünitesi hepatitis B, hepatitis C, AIDS ve Sifilis için titizlikle test edilmektedir. Bu önlemlerle, kan nakliyle mikrop geçiş riski yoktur denemez ancak en aza indirilmiş durumdadır. Ayrıca, Hepatitis B aşısı ile bu mikroptan korunmanız sağlanmaktadır.
Vücudunuzda aşırı demir birikimi: Her 1 ünite eritrosit süspansiyonu ile vücudunuza 250 mg demir girmektedir. Oysa vücudunuz bu demiri kendiliğinden uzaklaştıramaz ve yaklaşık 10 ünite eritrosit süspansiyonu aldığınızda bu konuda önlem alma gereği oluşur. Aksi takdirde biriken demir organlarınıza zarar verip onların işleyişlerini bozacaktır (bkz. Demir Şelasyonu).

Kan Nakli Sırasında Oluşabilecek Problemler Nelerdir?

Kan nakli sırasında en sık karşılaşılan problemler;

1. Ateş (vücut ısısının koltuk altında 38 °C ve üzerine çıkması) ve üşüme/titreme;
Bu durumda kan nakli durdurulur. Damar yolunuzdan normal serum ve ateş düşürücü verilir.
Verilen kan ile ilgili kontroller yapılır. Kan basıncınız ölçülür. Ateş, üşüme ve titreme dışında bir şikayetiniz olup olmadığı sorulur. Gerekirse sizden kan kültürü ve kan merkezinde incelenmek üzere kan örneği alınır. Ateşiniz kolaylıkla düşer ve başkaca bir sorun tespit edilmezse kan nakli yavaşça sürdürülür. Ateşin başkaca nedenlere bağlı olabileceği değerlendirilirse kan nakline devam edilmez ve gerekli diğer tedaviler uygulanır.
Basit ateş reaksiyonunu önlemek için, size verilen eritrosit süspansiyonu lökosit filtresinden geçirilerek verilmektedir. Bu işlem, ateş reaksiyonunu önemli ölçüde önlese de, yine de bazen gelişebilmektedir.

2. Deride kaşıntı, kızarıklık ve kabarıklık (alerji);
Bu durumda kan nakli durdurulur. Damar yolunuzdan normal serum ve alerji iğnesi verilir. Verilen kan ile ilgili kontroller yapılır. Kan basıncınız ölçülür. Bu reaksiyonun ilerleyici olup olmadığı izlenir. Hafif kaşıntı/kabarıklık/kızarıklık ile sınırlı kalır ve uygulanan tedavi ile kolayca gerilerse, kan nakli yavaşça sürdürülür. Ancak reaksiyon şiddetli olur, dudak, dilde şişlik, solunum güçlüğü gibi bulgular da eklenirse, kan nakline devam edilmez ve gerekli diğer tedaviler uygulanır.
Bu reaksiyon şiddetli veya tekrarlayıcı olursa, doktorunuz kan nakline başlamadan önce bu reaksiyondan koruyucu tedavi uygulama kararı alabilir veya size verilecek kanın, kan merkezi tarafından yıkanmış eritrosit süspansiyonu olarak hazırlanmasını isteyebilir.

Talasemide Demir Birikimi ve Şelatörler, Şelatörlerin Yan Etkileri ve Uygulamalarda Dikkat Edilecek Noktalar

A. Talasemili hastalarda demir birikiminin nedeni nedir?
- Talasemi majörlü hastalarda demir birikimin en önemli nedeni hastaların almakta olduğu kan transfüzyonlarıdır.
- Ayrıca talasemi intermedialı hastalarda daha belirgin olmak üzere talasemili hastalarda barsaklardan demir emilimi artmıştır.
- Her bir torba kan transfüzyonu ile yaklaşık 250 mg demir yüklenmesi olmaktadır. Vücudumuzda demirin bir atılım yolu yoktur. Yani biriken demir idrar ya da dışkı yoluyla atılamamaktadır. Dolayısıyla düzenli kan alması gereken bu hastalarda demir birikimi kaçınılmaz bir sonuçtur.

B. Demir birikimi neden zararlıdır? Demir birikimi hangi organlarda olur?
- Demir birikimi organların normal fonksiyonlarını yapmasına engel olur. Öte yandan demir vücutta oksijenle reaksiyona girerek dokulardaki proteinler, hücre zarı ve DNA’sında tahribata neden olur.
- Demir en çok karaciğer, dalak, kalp ve endokrin organlarda birikir.
- Endokrin organlarımız, hormon üretiminde görevli organlardır. Örneğin; pankreas, beyinde hipofiz bezi ve tiroid bezi endokrin organlardır.

C. Yukarıda adı geçen organlarda demir birikimi olduğunda bunun sonuçları nelerdir?

Karaciğer
- Karaciğerde demir birikimi olan hastalarda uzun süre herhangi bir şikayet ya da bulgu olması beklenmez. Karaciğer kapasitesi yüksek bir organdır ve ancak çok uzun süre ve aşırı hasarlanma olması durumunda hastalarda karaciğere dair yakınmalar gelişmeye ve karaciğer hastalığının laboratuvar bulguları ortaya çıkmaya başlar.
- Karaciğerde biriken demir sonucunda hastalarda kronik karaciğer hastalığı, siroz gelişebilir. Demir birikimi olsun ya da olmasın hastalarda siroz gelişmesini hızlandırabilecek diğer bir faktör de hepatit C (HCV) enfeksiyonu varlığıdır.
- Karaciğer fonksiyonlarında demir birikimine bağlı bozulma başlayan hastalarda sarılık, karında şişlik, çabuk yorulma gibi yakınmalar olabilir. Ancak bu bulguların tamamı talasemi hastalığının kendisine de bağlı olabilir.
- Karaciğer fonksiyonlarının bozulmaya başlaması sonucunda başlangıçta kan biyokimya testlerinde bozulmalar izlenebilir.

Kalp
- Kalpte demir birikimi sonucunda talasemili hastalarda kalbin kasılma ve kan pompalama fonksiyonlarında gerileme başlar. Bu duruma kalp yetmezliği denilir.
- Kalp yetmezliği sonucunda hastalarda başta egzersizle daha sonra istirahat halindeyken dahi olabilen nefes darlığı başlayabilir.
- Ayrıca demir birikimine bağlı olarak kalbin elektriksel sistemi de etkilenebileceğinden aritmi yani kalp ritim problemleri baş gösterebilir. Hastalar düzensiz kalp atışı yakınmasından şikayet edebilirler.

Endokrin Organlar
- Pankreas vücudumuzda şeker düzenlemesinin yapıldığı organımızdır ve bu organda aşırı demir birikmesi sonucunda talasemili hastalarda diyabet gelişebilir.
- Beyinde hipofiz denilen ve büyüme hormonu (GH), tiroid uyarıcı hormon (TSH), kadınlarda yumurtlamayı uyarıcı ve erkeklerde sperm yapımını uyarıcı hormonlar (FSH ve LH) bu bezden salgılanır.
- Dolayısıyla hipofizde demir birikiminin önemli sonuçları vardır. Bunlar arasında boy kısalığı, tiroid bezinin az çalışması, ergenlik döneminde cinsiyet bulgularında gecikme, kadınlarda adet görmeme, erkeklerde az sperm sayısı, kısırlık problemleri olabilir.
- Tiroid bezinde demir birikimi sonucu tiroidin az çalışması görülebilir.

D. Demir birikimi sorunları talasemide ne sıklıkta görülür?
- Karaciğer, demirin en erken biriktiği organdır ve hastaların pek çoğunda karaciğerde demir birikimi gerçekleşmektedir. Ancak daha önce de belirtildiği gibi karaciğer yenilenme kapasitesi yüksek bir organdır. Bu nedenle, karaciğerdeki demir birikiminden sıklıkla, sadece çok ağır demir birikimi olan hastalar etkilenmektedir.
- Demir, yeterince demir bağlayıcı ajan (şelatör) kullanmayan hastalarda genellikle 10’lu yaşlardan sonra kalpte de birikmeye başlar.
- Kalpte de benzer şekilde demir başlangıçta bir yakınmaya neden olmayabilir. Sıklıkla kalp yetmezliği bulguları aşırı derecede demir biriken hastalarda gelişir. Ancak hafif ya da orta derecede demir birikimi olan hastalar, yeterince ve uygun şelatör kullanmazlarsa, bu durum ağır demir birikimi sonucu kalp yetmezliği bulguları ve aritmiye ilerleyebilir.
- Talasemi majörlü hastalarda cinsiyet hormonlarının az çalışması (hipogonadizm) hastaların %40 kadarında gelişmektedir. Talasemi majörlü hastalarda boy kısalığı hastaların %30’unda, kan şekeri problemleri %10’unda ve hipotiroidizm yani tiroid bezinin az çalışması hastaların %3’ünde izlenmektedir.

E. Talasemi majörlü ve talasemi intermedialı hastalarda demir birikimi açısından farklılık var mıdır?
- Talasemi intermedialı hastalarda demirin kalpte birikmesi nadirdir.
- Talasemi intermedialı hastalarda demir birikimi başlıca karaciğerde olmaktadır ve bu hastalarda demir birikimi talasemi majörlü hastalara göre daha geç dönemde gelişmektedir.
- Talsemi intermedialı hastalarda endokrin organlar da demir birikimi açısından izlenmelidir.

F. Talasemili hastalarda demir birikimini izlemede hangi yöntemler vardır? Bu yöntemlerin avantaj ve dezavantajları nelerdir?
- Demir birikimini izlemede en yaygın olarak kullanılan metod serum ferritini ile izlemdir.
- Diğer bir yöntem karaciğer biyopsisi ile alınan örnekten demir ölçümü yapılmasıdır.
- Kalp ve karaciğerde biriken demir, T2* (yıldız) MRG çekilerek sayısal olarak ölçülebilir.
- Serum ferritini enfeksiyon dönemlerinde ölçüm yapılırsa normalden daha yüksek sonuç verir. Bu durumda enfeksiyon gününde yapılan serum ferritin ölçümleri ile hastalarda olduğundan daha yüksek demir ölçülebilir ve yanıltıcı olabilir. Bu nedenle serum ferritin ölçümleri ile izlenen hastalarda tek değere göre değil, seri ölçümlere göre demir birikimine ve şelatör tedavisi dozu ve çeşidine karar verilmesi gerekir.
- Serum ferritini ile izlemin avantajı, bu testin pek çok merkezde yaygın olarak kullanılması, testin kolay yapılabilmesi ve alınan kan örneği ile kısa sürede sonuç vermesidir.
- Serum ferritini yüksek olan hastalarda sıklıkla karaciğer demir düzeyi de yüksektir. Ancak serum ferritini yüksek olan hastalarda kalp demiri, düşük ya da yüksek olabilir. Dolayısıyla serum ferritin değerine bakarak kalp demir birikimini öngörmek her zaman mümkün olmamaktadır.
- Talasemi intermedialı hastalarda serum ferritini, karaciğer demirini göstermede, talasemi majörlü hastalar kadar güvenilir değildir.
- Karaciğer biyopsisi ile alınan karaciğer dokusunda demir ölçülmesi çok değerli bir metoddur. Ancak hastaya girişim gerektirmesi, işleme bağlı hastada oluşabilecek kanama gibi riskler nedeniyle çok sık uygulanamamaktadır. Ancak karaciğer biyopsisi ile sadece biriken demir miktarının ölçülmekle kalmayıp, siroz bulguları hakkında da fikir verebilmesi bakımından karaciğer biyopsisinin avantajları vardır.
- Günümüzde en çok önerilen hastaların kalp ve karaciğer T2*MRG ile demir birikimlerinin izlenmesidir. Bu metodun en büyük avantajı bu dokularda demir birikimini sayısal ölçüm yaparak göstermesi ve böylece şelatör ilaç cevabını izleme fırsatı tanıması, ayrıca işlemin karaciğer biyopsisi gibi risklerinin olmamasıdır.
- T2*MRG çekilecek hastaların kalp pili ve metal protezinin olmaması, ayrıca cihaza girmesine engel olacak kapalı yerde kalma korkusu (klostrofobi) bulunmaması gerekir.
- T2*MRG sıradan bir MRG yöntemi değildir. Ülkemizde her merkezde bu yöntem bulunmamaktadır. Ancak bu metodun hasta takip kalitesini çok artırması nedeniyle size en yakın sağlık kuruluşunda bu tetkiki yaptırmanızın yararı olacaktır.

G. Demir birikimi için hastaların bu metotlarla izlemine ne zaman başlanılmalıdır?
- Talasemi majörlü hastalarda demir şelatörlerine en az 10-20 transfüzyon aldıktan ya da serum ferritin değeri 1000 ng/mL’nin üzerine çıktığında başlanılır. Bu nedenle hastaların serum ferritin ölçümlerine erken dönemde bakılması önerilir. Serum ferritin izlemi 3 ayda bir tekrarlanır.
- Talasemi majörde, T2* MRG çekimi genellikle hastanın teste uyumunu da gerektirdiğinden 8-10 yaşından sonra yapılmaya başlanır. T2* MRG yılda bir tekrarlanır. Kalpte aşırı demir birikimi olan hastalarda daha erken istenmesi gerekebilir.
- Talasemi intermedialı hastalarda 10 yaşından sonra, hemoglobin H hastalarında 15 yaşından sonra serum ferritin ya da karaciğer demir ölçümleri ile hastalar izlenmeldir.

H. Talasemi intermedialı hastalarda demir şelatörlerine ne zaman başlanır?
- Talasemi intermedialı hastalarda serum ferritini 800 ng/mL’nin üzerinde ya da karaciğer demiri belli bir düzeyin üzerine çıktığında başlanır.

I. Hangi demir şelatör ilaçları bulunmaktadır?
- Mevcut 3 demir şelatörü kullanımdadır: desferoksamin, deferipron ve deferasiroks.
- Bu şelatörlerden deferipron ve deferasiroks ağızdan kullanılırken, desferoksamin deri altı pompa aracılığıyla ya da damardan uygulanır.
- Deferipron günde 3 kez şeklinde ağızdan alınır.
- Deferasiroks günde tek doz ağızdan alınır.
- Desferoksamin deri altına bir pompa yardımıyla verildiğinde doktorunuzun önerisine göre günde 8-12 saat uygulanır. Genellikle önerilen haftanın 5-7 günü kullanılmasıdır.
- Ağır demir birikimi olan hastalarda desferoksaminin haftanın 7 günü, 24 saatlik damardan kullanımı ile daha etkin şelasyon yapılabilir.
- Desferoksamin alan hastalarda ilaçla beraber vitamin C verilmesi etkinliği artırır.
- Desferoksamin ve deferasiroks 2 yaşından sonra, deferipron 6 yaşından sonra kullanılabilir.
- Kalpte aşırı derecede demir birikimi olan hastalarda deferipron ve desferoksaminin bir arada kullanılması kuvvetle önerilmektedir.

İ. Bu şelatör ilaçları kullanmadan önce ve kullanma sırasında nelere dikkat edilmelidir?

Desferoksamin
- Desferoksamin sıklıkla deri altı enjeksiyon yoluyla uygulanması nedeniyle, enjeksiyon yapılan bölgede kızarıklık ve ağrıya neden olabilir. Bu durum hastalarda zaman zaman ilaç uyumsuzluğuna neden olmaktadır. Bunu engellemek için ilacın sulandırma oranlarına dikkat edilmeli ve ilaç her defasında farklı bir bölgeden uygulanmalıdır. Bu amaçla ardışık günlerde saat yönünde dönerek uygulama yapılması bu sorunun gelişmesini büyük ölçüde azaltmaktadır.
- Desferoksamin alan hastalarda diğer bir yan etki de görme ve işitme ile ilgili sorunlardır. Görmede bulanıklık, renk körlüğü, kulakta çınlama ya da işitme azlığı gelişirse mutlaka doktora başvurulmalıdır. Hastaların ilaca başlanmadan önce göz ve kulak-burun-boğaz hekimi tarafından değerlendirilmesi ve yılda 1 kez desferoksamin alırken bu hekimlerce görülmesi gerekir.
- Desferoksamin alan hastalarda ateş, boğaz ağrısı, karın ağrısı gelişmesi durumunda Yersinia adı verilen bir mikroba bağlı enfeksiyon riski olabilir. Bu nedenle ateş, boğaz ağrısı ya da karın ağrısı olan hastalarda desferoksamin kesilmelidir ve hemen doktora başvurulmalıdır.

Deferipron
- Tablet ve şurup formu bulunmaktadır. İlaç ana öğünlerle ve bol su ile alınmalıdır.
- Deferipronun olası yan etkileri arasında kullanan hastaların %1-3’ünde görülebilecek bir sorun akyuvarların bir alt tipi olan nötrofil hücrelerinde azalmadır. Bu durum vücudun bağışıklık sistemini zayıflatır ve kişiyi enfeksiyonlara açık hale getirir. Bunun erken saptanabilmesi amacıyla hastaların haftada bir kan sayımı takiplerinin yapılması ve nötrofil azalması gelişen hastalarda ilaca ara verilmesi önerilmektedir. Ateş gelişmesi durumunda ilacı kesiniz ve hemen doktorunuza başvurunuz.
- Deferipronun diğer bir yan etkisi ise bulantı, kusma, karın ağrısı gibi mide-barsak yakınmaları ve eklem şikayetleridir. Hastalarda karaciğer fonksiyonlarında bozulmalar izlenebilir.

Deferasiroks
- Deferasiroksun suda eriyen formu bulunmaktadır. Suda eriyen formu asla çiğnenmemeli ya da bütün olarak yutulmamalıdır. Suda eriyen formu yemekten 30 dakika önce, tercihen sabah, 100-200 mL su, elma suyu ya da portakal suyu içerisinde iyice karıştırılarak tüketilmelidir. Bardak ya da karıştırmak için kullanılan kaşığın metal olmamasına dikkat edilmelidir. İlaç iyice karıştırıldıktan sonra içilmelidir. Bardağın dibinde ilaç kalmışsa az bir su ile bu tortu da karıştırıldıktan sonra içilmelidir. Suda eriyen formlar karbonatlı içeceklerle ya da sütle karıştırılmamalıdır.
- Deferasiroksun yan etkileri bulantı, kusma, karın ağrısı, ishal, geçici deri döküntüleri, alerjik reaksiyonlar, katarakt, işitme kaybı, böbrek ve karaciğer fonksiyonlarında bozulmalardır.
- Deferasiroks başlanmadan önce ve başlandıktan sonra da yılda bir kez, hastaların göz ve kulak-burun-boğaz hekimleri tarafından görülmeleri önerilir. Hekiminiz, deferasiroks başlanmadan önce karaciğer ve böbrek fonksiyonlarınızın normal olduğundan ve kullanım süresince bu fonksiyonların normal ya da kabul edilebilir aralıklarda seyrettiğinden emin olmak isteyecek ve bu amaçla tetkikler isteyecektir.

Kaynak
1. Porter J, Viprakasait V. Iron Overload and Chelation. In: Guidelines for the management of transfusion dependent thalassaemia (TDT), Cappellini MD, Cohen A, Porter J, Taher A, Viprakasit V, (eds). Thalasaemia International Federation. Nicosia, 2014. p. 42-96.

Talasemi Hastalarında Dalağın Çıkarılması (Splenektomi)

Dalak Nerededir ve Fonksiyonları Nelerdir?
- Dalak, karnımızın sol üst kısmında bulunan bir organdır.
- Vücudumuzdaki hasarlanmış ya da yaşlanmış kan hücrelerinin yıkımı dalakta olur.
- Ayrıca dalağın bazı bakterileri yok ederek bizi enfeksiyonlardan koruma fonksiyonu da bulunmaktadır.

Splenektomi Nedir?
- Splenektomi, dalağın cerrahi olarak çıkarılmasıdır.

Talasemili Hastalarda Dalak Neden Büyür?

Talasemi majörlü hastaların transfüzyon öncesinde ölçülen hemoglobin değerleri 9 g/ dL ve üzerinde olmalıdır.

- Yeterince kan almayan talasemi majörlü hastalarda (transfüzyon gününde, kan verilme öncesi ölçülen hemoglobin değerleri 9 g/ dL’nin altındaysa) hastalarda talasemiye bağlı yüz değişiklikleri ve dalakta büyüme yani “splenomegali” gelişmektedir. Talasemi majör gibi kansızlığın ağır olduğu ve kemik iliğinde etkin bir kan yapımının olmadığı hastalıklarda dalak da kan yapımına katkıda bulunmak için büyümeye başlar.

Talasemi majörlü hastalarda kan almadan önce ölçülen hemoglobin değerleri 9’un altında olan hastalarda yüz değişiklikleri ve karaciğerde dalakta büyüme başlar.

- Talasemi majörlü hastalarda önerilen transfüzyon sıklığı, transfüzyon öncesinde ölçülen hemoglobin değerinin 9 g/dL’nin altına düşmemesinin hedeflendiği, genellikle bunun da 3-4 haftada bir yapılan transfüzyonlarla sağlandığı uygulamalardır.
- Talasemi intermedialı hastalar, talasemi majörlü hastalar kadar transfüzyon almasa da bazen araya giren enfeksiyonlar nedeniyle ya da hızlı büyüme dönemlerinde hemoglobin değerlerinde normal seyirlerinden daha fazla düşmeler yaşayabilirler. Talasemi intermedialı hastalar bu düşük hemoglobin değerlerinde uzun dönem kalırlarsa dalak yine kan yapımına katkıda bulunmak için büyümeye başlayabilir.

Dalak Büyümesi Neden Önemlidir?
- Dalak büyümesi belli bir aşamaya kadar hastalığın seyrinde bir farklılığa neden olmayabilir.
- Ancak büyüme ilerlerse, dalağın bir fonksiyonu da kan yıkımı olduğundan bu hastalarda “hipersplenizm” denilen bir durum gelişmekte ve hastaların kan gereksinimleri artmakta ve diğer kan hücreleri olan beyaz küre ve trombosit değerlerinde de düşüşler başlamaktadır.
- Öte yandan batını kaplayan bir dalak karın ağrısı, erken doygunluk hissine neden olmaktadır.
- Bu aşırı dalak büyümesi olan hastalarda karına alınacak bir travmada dalağın yırtılması riski söz konusu olabilmektedir.

Talasemi Hastalarında Dalak Çıkarılması “Splenektomi” Sık Uygulanan Bir Cerrahi Girişim midir?
Doğum yıllarına göre 1960’lar, 1970’ler, 1980’ler ve 1990’larda doğan talasemik hastaların hayatlarının ilk 10 yılında splenektomi olma olasılıkları sırasıyla %57, %22, %6 ve %7’dir.

Neden Talasemili Hastalarda Splenektomi Yapılma Oranları Yıllar İçinde Azalmıştır?
- Bunun başlıca nedenlerinden biri hastalara günümüzde uygulanan transfüzyon politikaları ve kan bankacılığındaki iyileşmedir. Eski yıllarda kan transfüzyonuna erişimin daha sınırlı olması ve şelasyon imkanlarının yetersiz olması gibi nedenlerle daha düzensiz kan transfüzyonları uygulanmakta ve hastaların hemoglobin değerleri çok daha düşük değerlerde seyretmekteydi. Buna bağlı olarak hastaların dalakları hızla büyümekteydi.

Günümüzde düzenli kan alan hastalarda dalak büyümesi daha az olmakta ve bu nedenle de dalak çıkarılması için cerrahi müdahalelere daha az sıklıkta gereksinim duyulmaktadır.

- Yetersiz transfüzyon alma nedeniyle gelişen dalak büyümesi “splenomegali” geri dönüşümlü olabilir. Bu nedenle splenektomi kararı almadan önce hasta birkaç ay yeterli kan kan transfüzyonu programına alınmalı ve sonrasında tekrar değerlendirimelidir.
- Splenektomi yapılan hastalarda uzun dönemde gelişebilecek komplikasyonlar nedeniyle eski yıllara göre splenektomi yapılan hastaların sayısı azalmıştır. Günümüzde splenektomi yapma kararı belli durumların hastada varlığıyla sınırlandırılmıştır.

Hangi Talasemili Hastalara Splenektomi Yapılır?

• Yıllık kan gereksinimi 200-220 mL/kg/yılın üzerine çıkan hastalar,
• Diğer kan hücrelerinde (lökosit, trombosit) düşüş başlayan hastalar,
• Dalak aşırı büyümesine bağlı olarak karın ağrısı, erken doyma gibi bulguları olan hastalara splenektomi yapılabilir.

Splenektomi için Bir Yaş Sınırlaması Var mıdır?

Genellikle 5 yaşından küçük çocuklara splenektomi yapılması önerilmez.

Splenektomi nasıl yapılır?
- Splenektomi 4 farklı şekilde yapılabilir:
a. Açık splenektomi,
b. Laparaskopik splenektomi (karın duvarı açılmaz, kapalı ameliyat),
c. Dalağın kısmen çıkartılması,
d. Dalak embolizasyonu (dalak damarının ilaçla tıkatılması sonucu dalağın küçülmesi).
- Bu yöntemlerden en sık uygulanan açık splenektomi ve laparaskopik splenektomidir.
- Laparaskopik splenektomide ameliyat sonrasında hastanede yatış süreleri kısalır.
- Cerrahın tecrübesi de ameliyat şeklini belirlemede yol gösterici olmaktadır.

Splenektomi ile Eş Zamanlı Safra Kesesi de Çıkarılmalı mı?
Safra kesesi çıkarılma ameliyatına “kolesistektomi” adı verilmektedir. Splenektomiye gidecek hastalara safra taşı olup olmadığını anlamak amacıyla ultrason ile değerlendirme yapılması önerilmektedir. Safra taşı saptanan hastalarda taşa bağlı bulguların da bulunması durumunda splenektomi ile eş zamanlı kolesistektominin de yapılması önerilmektedir.

Splenektomi Sırasında Cerrah Başka Ne Müdahalelerde Bulunabilir?
- Açık cerrahi olan hastalarda splenektomi ile eş zamanlı olarak apendiks de çıkarılabilir. Böylece hastanın ileride apandisit olması önlenebilir.
- Öte yandan splenektomi sırasında karaciğer biyopsisi de sıklıkla alınır. Bu sayede karaciğer demir birikiminin ölçülmesi sağlanır ve karaciğer dokusunda siroz ya da kronik karaciğer hastalığına dair bulguların olup olmadığı patolojik olarak da değerlendirilebilir.

Splenektomi Sonrası Görülebilecek Komplikasyonlar Nelerdir?
- Ameliyat sırasında ya da sonrasında hastada kanama, diayafram altında apse, anesteziye bağlı komplikasyonlar izlenebilir.
- Ameliyat sonrasında trombosit değerlerinde yükselme sıklıkla görülebilecek bir sorundur. Hastalarda trombosit değerlerinin yükselmesi durumunda kanı sulandıracak aspirin gibi tedavilerin doktorunuz tarafından başlanması gerekebilir.
- Splenektominin uzun dönem bazı riskleri de bulunmaktadır. Bunlar: Sepsis, trombofili, pulmoner hipertansiyon ve demir yüklenmesidir.

Sepsis Nedir?
Dalağın önemli görevlerinden biri de çeşitli bakteriyel enfeksiyonlara karşı vücudun direncini sağlaması yani bağışıklık sistemi ile ilgili görevidir. Bu nedenle splenektomi olan hastalarda sepsis adı verilen ciddi ve hayatı tehdit edebilecek bir enfeksiyon tipi görülebilir. Sepsiste enfeksiyon yapan mikrop kan yoluyla yayılır ve organların çalışmasını bozabilir. Sepsis gelişmesinden sorumlu olan en sık bakteri çeşidi pnömokok adı verilen bir mikroptur. Bunun dışında Neisseria meningitidis (menenjit mikrobu) ve Haemophilus influenzae tip B (Hib) isimli başka mikroplar da sepsise neden olabilir.

Sepsisin Belirtileri Nelerdir?
- Dalak çıkarılan hastalarda yukarıda adı geçen bakterilerle gelişen enfeksiyonlarda enfeksiyon bulguları hızlı seyirli ve ölümcül olabilir.

• Dalağı çıkarılmış hastalar aşağıdaki bulguların varlığında en yakın sağlık kuruluşuna başvurmalıdır:
√ 38 ºC’nin üzerinde ateş
√ Titreme
√ Baş ağrısı
√ Uykuya meyil, uyandırılamama
√ Kusma ve/veya ishal
√ Şiddetli karın ağrısı
√ Deride noktasal kırmızı benekler ya da büyük morluklar
√ Kan basıncında düşme, göz kararması, bayılma
√ Nabızda hızlanma

Splenektomi Sonrası Sepsis Sık Görülen Bir Sorun mudur?
Splenektomi sonrası yaşam boyu sepsis riski %1- 2’dir.

Sepsis Gelişmesini Önleyebilecek Önlemler Nelerdir?
Sepsis gelişmesini önlemek amacıyla aşılama ve koruyucu antibiyotik kullanılması önerilmektedir.
- Hastanın dalağı çıkarılmadan en az 15 gün önce pnömokok, Neisseria meningitidis (menenjit mikrobu) ve Haemophilus influenzae tip B (Hib) bakterileri için aşıların yapılması gerekir.
- Hastanın daha önce Hib aşısı varsa Hib aşısı yapılmayabilir.
- Pnömokok aşısının iki formu vardır (PCV13 ve PPSV23). Ülkemizde tüm bebeklere PCV13 rutin aşı takviminde yapılmaktadır. Splenektomi yapılacak 2 yaşından büyük çocuk ve erişkinlere PPSV23
aşılaması yapılmalıdır. PCV13 aşısı olmayan erişkinlere splenektomi öncesi PCV13 aşısı da uygulanmalıdır. Mümkünse PPSV23 aşısı ve PCV13 aşıları en az 8 hafta ara ile uygulanmalıdır.
- İnfluenza aşısı (grip aşısı) splenektomili hastalara yılda bir önerilmektedir.
- Pnömokok ve Neisseria meningitidis aşıları için belli aralıklarla yaşam boyu 3-5 yılda bir hatırlatma dozu uygulamaları gerekir. Hib aşısı için genellikle hatırlatma dozu gerekmez.
- Splenektomi uygulanan hastalara düşük doz penisilin ile koruyucu antibiyotik uygulaması yapılır. Bu hastalarda splenektomi sonrası ne kadar süreyle koruyucu antibiyotiğe devam edileceğine hekiminiz karar verecektir. Bu konuda splenektomi sonrası 2 yıl, 3-5 yıl, erişkinliğe kadar ya da yaşam boyu devam edilmesi konusunda öneriler olup, görüş birliği yoktur.
- Penisilin alerjisi olan hastalar için başka antibiyotikler tercih edilmektedir.

Diğer Splenektomi Sonrası Olası Komplikasyonlar Olan Pulmoner Hipertansiyon, Trombofili ve Demir Yüklenmesi Nedir?
- Kalp akciğer arasındaki damarda basınç artışı gelişebilir. Bu duruma pulmoner hipertansiyon adı verilir. Talasemi intermedialı hastalarda yapılan splenektomilerden sonra, talasemi majörlü hastalara göre daha sık olarak görülmektedir.
- Trombofili, kanın damar içinde pıhtılaşmaya eğilimli olmasıdır. Talasemi hastalarının kanı damar içinde pıhtı oluşturmaya (tromboz) daha meyillidir. Bu hastalara splenektomi uygulandığında tromboz oluşma riski daha da artar.
- Demir birikimi, talasemili hastalarda başta verilen kan transfüzyonlarına bağlı olmak üzere zaten önemli bir sorundur. Dalak vücutta demirin biriktiği önemli organlardan biridir. Splenektomili hastalarda dalak çıkarılınca, demir dalak dışındaki organlara daha fazla yönlenir. Kalp ve karaciğer demir birikiminde splenektomi sonrası artış görülebilir.

Kaynaklar
1. Taher A, Ytan PI. The spleen. In: Guidelines for the management of transfusion dependent thalassaemia (TDT) Cappellini MD, Cohen A, Porter J, Taher A, Viprakasit V, (eds). Thalasaemia International Federation, Nicosia 2014. p.126-133.
2. Di Sabatino A, Carsetti R, Corazza GR. Post-splenectomy and hyposplenic states. Lancet 2011;378:86.
3. Davies JM, Lewis MP, Wimperis J, et al. British Committee for Standards in Haematology. Review of guidelines for the prevention and treatment of infection in patients with an absent or dysfunctional spleen: prepared on behalf of the British Committee for Standards in Haematology by a working party of the Haemato-Oncology task force. Br J Haematol 2011;155:308-317.
4. American Academy of Pediatrics. Pneumococcal infections. In: Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS, (eds). Red Book: 2015 Report of the Committee on Infectious Diseases, 30th ed. American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village, IL 2015. p. 626.

Talasemi Majörde Hematopoetik Kök Hücre Nakli

Giriş
- Hematopoetik kök hücre nakli (HKHN) malign veya malign olmayan, kazanılmış veya konjenital hematolojik hastalıkların, çeşitli solid tümörlerin, immün yetmezliklerin ve çok çeşitli kalıtsal hastalıkların tedavisinde kullanılan bir tedavi yöntemidir (1,2,3).
- İlk başarılı nakil yaklaşık 45 yıl önce bağışıklık sistemi yetmezliği olan bir hastada yapılmıştır (4). Özellikle son yirmi yılda HKHN sayısında önemli artış olmuştur (5).
- “The European Society for Blood and Marrow Transplantation-EBMT” (Avrupa Kan ve İlik Nakli Birliği) verilerine göre 2014 yılında EBMT’ye üye ülkelerde (49 ülkede 680 merkez) 4400’ü çocuk olmak üzere toplam 40829 hastaya HKHN’yi yapıldığı bildirilmiştir (6).
- Hastalara yaklaşım ve destekleyici bakımdaki gelişmeler, donör havuzundaki artış, doku tiplendirme tekniklerinde yaşanan ilerleme ve yeni hazırlık rejimlerinin kullanılması sonucunda HKHN başarısında artış olmuştur (2,5).
- Günümüzde, talasemi majorlü hastalarda HKHN tek şifa sağlayan tedavi yöntemidir (7). Bu hastalarda ilk nakil yaklaşık 35 yıl önce yapılmıştır (8). 2014 yılının verilerine göre tüm dünyada talasemi majör nedeni ile 3000’den fazla hastaya nakil yapıldığı bildirilmiştir (9). EBMT’ye üye ülkelerde 2014 yılında; talasemi majör nedeni ile nakil yapılan hasta sayısının 338 olduğu bildirilmiştir (6).
Talasemi majör hastalarında nakil ile ilgili bölüme geçmeden, nakil ile ilgili tanımlar, süreç, komplikasyonlar ile ilgili bilgiler verilecektir.

Hematopoetik Kök Hücre Nakli ile İlgili Tanımlar, Süreç ve Komplikasyonlar
1. Hematopetik Kök Hücre
Tüm kan elemanları (beyaz küreler (akyuvar), kırmızı küreler (alyuvar), kan pulcukları (trombosit)) tek bir kök hücreden köken alır ve bu hücrenin farklılaşması sonucu oluşur. Bu hücreye hematopoetik kök hücre (HKH) denir. Hematopoetik, “kan oluşturan” anlamına gelir (10).

2. Donör Tanımı
Nakil için hastaya sağlıklı HKH’lerini veren kişiye donör ya da verici denilmektedir.

3. Donör Tiplerine Göre Nakil Sınıflandırılması

Allojenik nakil: HKH kaynağının (donörün) başka birisi olmasını,

Otolog nakil: HKH kaynağının hastanın kendisi olmasını ifade eder.
Talasemi kalıtsal bir hastalık olduğu için otolog nakil bu hastalarda söz konusu değildir, bu hastalarda allojenik nakil yapılır.

Akraba dışı nakil: Donörün akraba dışı bir kişi olmasını ifade eder.

Haploidantik nakil: HLA uyumsuzluğun yüksek olduğunu ifade eder (11).

4. Doku Uygunluğu
- Vücudumuzda bağışıklık sisteminin temel amacı yabancı mikroorganizmalar ile (virüs, bakteri, mantar gibi) savaşmak ve vücudumuzu bunlardan korumaktır. Eğer bağışıklık sistemimiz yabancı maddeyi tanıyamazsa, vücudumuzun bir parçası olarak kabul edip bunları ortadan kaldırmaya çalışmaz. Bu nedenle bağışıklık sistemimiz, vücudumuzda bize ait olan ile olmayanı ayırmak için bir yöntem kullanır. “Human leucocyte antijen” (insan lökosit antijeni) kelimelerinin kısaltılması olan HLA bir kişinin doku tipini oluşturur ve bağışıklık sistemimizin kendinden olmayanı tanımasını sağlar.
- Hasta ve donör arasında HLA uyumsuzluğu sonucu gelişecek bağışıklık sistemi yanıtı nakil için en önemli engeli oluşturur. Talasemi hastalarında standart yöntem HLA tam uyumlu kardeşten nakil yapılmasıdır (7,12,13).

5. Hematopoetik Kök Hücre Kaynakları ve Tanımlamalar
- HKH’ler 3 kaynaktan elde edilirler; kemik iliği, kan ve göbek kordonu kanı.
- HKH kaynağı olarak kemik iliği kullanılırsa kemik iliği nakli, periferik kandaki kök hücre (kanda bulunan kök hücreler) kullanılırsa periferik kök hücre nakli, kordon kanı kullanılırsa kordon kanı nakli tanımları kullanılır.
- Her üç kaynağı da kapsayan HKHN terminolojisini kullanmak daha doğru bir tanımlama olarak kabul edilmektedir.
- HKH kaynağı seçiminde hastanın ve donörün yaşı ve özellikleri, HKHN’yi gerektiren hastalık, naklin yapılacağı merkezin kararı ve donörün tercihi önemlidir (11,14).
- Hastanın kemik iliğinden HKH toplama işlemi ameliyathanede genel anestezi altında yapılır. Alıcının leğen kemiğinden özel iğneler ile girilerek kemik iliği toplanır.
- Kandan kök hücre toplama işlemi için hastaya anestezi vermek gerekmez, işlem öncesi 5 gün süre ile kök hücrelerin çoğalması ve kana karışması için donöre büyüme faktörü iğnesi yapıldıktan sonra kök hücreler özel bir cihaz ile toplanır.
- Kordon kanı ise doğumdan hemen sonra enjektör ile göbek kordonundan çekilir, ama hacminin düşük olması en önemli dezavantajıdır (2,11,14).
- Genel olarak çocuklarda yapılan nakillerde tercih edilen kök hücre kaynağı kemik iliğidir.

6. Nakil Öncesi Donörün Değerlendirilmesi
- Donör olacak kişide detaylı muayene ve sağlık taraması yapılır. Donörde, HKH toplama işlemi sırasında hayatını riske sokacak bir sağlık probleminin olmadığından emin olunması gerekir.
- Kemik iliğinden kök hücre toplamak için, donöre genel anestezi verilmesini engelleyebilecek risk faktörü bulunmamalıdır.
- Kandan kök hücre toplanacaksa donörde kalp hastalığı olmamalıdır. Ayrıca ileri yaştaki kişiler oluşabilecek sağlık problemleri nedeni ile donör olarak kullanılmazlar.
- Kordon kanı toplanması ise donör için tamamen zararsız ve basit bir işlemdir (14).
- Donörde hastaya nakil ile geçecek hastalıkların bulunup bulunmadığının araştırılması gerekir. Örneğin; HIV virüsü (AIDS hastalığına neden olan virüs), HTLV-1 virüsü gibi nakil ile hastaya bulaşacak ciddi enfeksiyonu bulunan kişiler, yaşamı tehdit eden ağır kan ve bağışıklık sistemi hastalığı olan kişiler, kanserli kişiler (hiçbir yere yayılmamış, kan damarlarına ulaşmamış, çok yeni başlamış kanserler dışında) donör olamazlar. Hepatit B, hepatit C pozitifliği, talasemi taşıyıcılığı, ameliyat ile tamamen çıkarılmış deri kanseri gibi bazı durumlarda başka uygun donör yoksa, bu kişiler donör olabilir (14).

7. Hazırlık Rejimi
Hazırlık rejimi, hastanın vücudunun, donöre ait sağlıklı HKH’leri kabul etmesini sağlamak amacıyla verilmektedir. Hazırlık rejiminde 3 önemli amaç vardır:
Donör hücreleri için yer açma: Donörün sağlıklı kök hücrelerinin kemik iliğine yerleşmesi amacıyla, kemik iliğinde bulun hastanın kendi hücrelerinin ortadan kaldırılması.
Hastanın bağışıklık sisteminin baskılanması: Hastanın bağışıklık sistemi hücreleri bu hazırlık rejimi ile yok edilmesi ve böylece donör HKH’lerin reddedilmemesi.
Kemik iliğinin hastalıktan temizlenmesi: Talasemi majörde hastanın kemik iliği devamlı kan üretmeye çalıştığından çok aktiftir. Buna rağmen talasemi majörlü hastalarda yeterli kan üretimi gerçekleşememektedir. Bu aktif ama yetersiz kalan hasta iliği hazırlık rejimi ile yok edilerek hastalıktan temizlenir (11,15).

8. Engraftman
Donör HKH’lerinin hasta tarafından kabul edildiğini ve donöre ait kan hücrelerinin yapımının sağlandığını gösterir (11). Halk arasında iliğin tutması olarak ifade edilen durumdur. Nakil sonrası akyuvarlar ve trombositler için beklenen engraftman süreleri, genellikle nakilden sonra sırasıyla ortalama 2-3 hafta ve 4-5 haftada olmaktadır.

9. Engraftman Başarısızlığı/Rejeksiyon
Donöre ait HKH’lerin hasta tarafından reddedilmesi ve kan hücrelerinin yapımının yine hasta tarafından yapılmasını ifade eder.

10. Hematopoetik Kök Hücre Nakillerindeki Başlıca Komplikasyonlar
Nakil sonrasında görülebilecek başlıca komplikasyonlar aşağıdaki tabloda gösterilmiştir

Tablo 1. Nakil sonrası karşılaşılabilecek komplikasyonlar
Erken komplikasyonlar
(nakil sonrası ilk 3 ayda)
Geç komplikasyonlar
(nakilden 3 ay sonra)
Akut graft versus host hastalığı Kronik graft versus host hastalığı
Enfeksiyon Enfeksiyonlar
Venooklüzif hastalık Kanser gelişim riskine artış
Engraftman sendromu İnfertilite (doğal yollar ile hamileliğin gerçekleşmemesi.
Hemorajik sistit Kalp, göz, ağız-dişler, böbrek, mide-barsak, karaciğer, nörolojik sistem, hormonlar ile ilgili sağlık problemleri riskinde artış

a. Nakil Sonrası Erken Dönemde Görülebilecek Komplikasyonlar
1. Akut Graft Versus Host Hastalığı
Akut graft versus host hastalığı (GVHH) allojenik HKHN sonrası en sık görülen komplikasyonlardandır. Hastalar arasında “ilik savaşı” olarak da ifade edilmektedir. Risk faktörlerine bağlı olarak sıklığı %10-80 arasında değişse de; ortalama olarak nakil olgularını %40’ında gelişmektedir. Donör bağışıklık sistemi hücrelerinin, hastanın dokularına karşı gösterdiği reaksiyon sonucunda ortaya çıkar (16,17). Tablo 2’de bu komplikasyonun gelişimi açısından başlıca risk faktörleri gösterilmiştir (17,18)

Tablo 2. Akut graft versus host hastalığı için risk faktörleri
Hasta ve donör arasında HLA uyumu HLA uyumsuzluğu en önemli risk faktörüdür
Donör tipi Akraba dışı donörlerde risk artar
Hasta/donör cinsiyetleri Kadından erkeğe nakil yapılması riski artırı
Hazırlı rejimi Hazırlık rejiminin yoğun olması riski artırır
Kök hücre kaynağı Periferik kök hücre kullanılması riski artırır
Hastaya verilen kök hücre sayısı Kök hücre sayısı aşırı fazla olursa risk artar
Hasta yaşı Hasta yaşının büyük olması riski artırır

Klinik, tanı kriterleri ve sınıflama:
- Akut GVHH bulguları genellikle nakilden 2-3 hafta sonra, donör engraftmanı (iliğin tutması) ile ortaya çıkmaktadır (16-18).
- Klinik bulgular etkilenen organlara göre değişmektedir (17).
- Akut GVHH’de en önemli hedef organlar; deri, karaciğer ve barsaklardır (16).
- Deride tutulumunda, döküntü olur ve bu döküntü el ve ayak içinde başlar, tüm vücuda yayılabilir. Ağır olgularda deride soyulma görülebilir.
- Barsak tutulumunda ishal (sulu, yeşil renkli, ağır olgularda karın ağrısı, kanlı ishal) görülmektedir.
- Karaciğer tutulumunda sarılık ve kandan bakılan karaciğer testlerinde bozulma izlenir.

Önleme ve tedavi: GVHH gelişmemesi için nakil sonrası da donör kök hücrelerinden gelişen bağışıklık sistemi hücrelerinin aktivitesini azaltmak için bağışıklık sistemi baskılayıcı ilaçlar kullanılır ve genellikle nakil sonrası 6 ay içinde kesilir (GVHH gelişmediği takdirde). GVHH gelişenlerde hala GVHH önleyici ilaçlar kullanılıyorsa, bağışıklık sistemini baskılayıcı yeni ilaçlar eklenebilir, almıyorlarsa bu ilaçlar başlanır (16,17,18).
GVHH seyri ve sonucu: GVHH tedavi başarısına etkili olan için en önemli belirleyici faktör ilk başlanan tedaviye yanıttır.

2. Enfeksiyon
- Enfeksiyonlar nakil alanındaki tüm gelişmelere rağmen nakil sonuçlarını olumsuz etkileyen bir sorun olmaya devam etmektedir.
- Nakil sonrası bağışıklık sisteminin yeniden yapılanması yani bağışıklık sisteminin normal fonksiyonlarını görmesi zaman almaktadır.
- Aynı zamanda enfeksiyonlar ile savaşan hücre sayılarının kemik iliği tutana kadar düşük olması nedeni ile bu hastalarda enfeksiyon sık olarak görülmektedir.
- Nakil sonrası dönemde hastaların hazırlık rejimine bağlı olarak kendi kan hücre sayıları düşmekte ve verilen ilik tutana kadarki dönemde ağız içinde, yemek borusunda yaralar çıkabilmektedir. Bu durum da enfeksiyon gelişimine katkıda bulunmaktadır.
- Normal sağlıklı kişilerde enfeksiyona yol açmayacak mikroorganizmalar nakil hastalarında hayatı tehdit eden enfeksiyonlara yol açabilmektedir (19).

3. Veno-okluzif Hastalık
Veno-oklüzif hastalık (VOH) hazırlık rejiminde yer alan ilaçların yan etkileri sonucunda karaciğerde bulunan damarlarda hasarlanmanın yol açtığı, karaciğerdeki küçük toplar damarcıklarının tıkanıklığı ile seyreden bir komplikasyondur (20).
VOH gelişen hastalarda görülebilecek bulgular;
i) sarılık, ii) vücutta sıvı birikimi ve kilo alımı, iii) genellikle ağrılı olan karaciğerde büyümesidir (21-23).
Pediatrik hastalardaki sıklığı, kullanılan hazırlık rejimi ve risk faktörlerinin varlığına bağlı olarak %27-40 arasında değişmektedir (20).
Talasemi hastalarında VOH riski nakil öncesi demir birikimine bağlı olarak gelişen karaciğer hasarı gibi nedeneler ile artmıştır ve bu nedenle talasemi hastalarında VOH gelişme riskini azaltmak için defibrotide isimli bir ilacın önleyici amaçlı kullanılması önerilir (1).

4. Engraftman Sendromu
Engraftman döneminde, başlıca ateş, deri döküntüsü, akciğer ödemi (kalp kaynaklı olmayan), ile bulgu veren buna karaciğer, böbrek, beyin fonksiyonlarında bozulma, kilo artışının eklenebildiği bir sorundur (24).

5. Hemorajik Sistit (Mesaneden Kanama)
Hemorajik sistit, hazırlık rejimi sonrası başka bir nedene bağlı olmaksızın gelişen kanlı idrar olarak tanımlanmaktadır. Hastalar öncelikle damardan sıvı verilmesi, idrar söktürücüler ve antibiyotik ile tedavi edilir. Dirençli olgularda daha farklı tedavi yöntemleri denenmektedir (25).

6. Nakil Sonrası Geç Dönemde Görülebilecek Komplikasyonlar
- Bu komplikasyonların başında kronik GVHH gelmektedir.
- Kronik GVHH sıklığı %6-80 arasında değişmektedir.
- Kronik GVHH’yi geliştiren hastalarda sıklıkla akut GVHH geçirme öyküsü bulunmaktadır. Deri, saç, tırnak, göz, ağız, akciğer, mide-barsak sistemi, karaciğer, kas, kan hücreleri ve bağışıklık sistemi gibi vücudun hemen hemen tüm doku ve organlarının tutulumu ile farklı klinik bulgulara yol açan bir sorundur (26).
- Kronik GVHH gelişen hastalarda; gerek kronik GVHH’nin kendisine bağlı, gerekse bu komplikasyonu tedavi etmek için kullanılan bağışıklık sistemini baskılayan ilaçlara bağlı olarak diğer geç dönem komplikasyonlarında da artış gözlenmektedir.
- Kronik GVHH dışında, nakil yapılan hastalarda, sağlıklı bireylere göre kanser gelişim riskinde artış gözlenmektedir. Bunun nedeni hazırlık rejiminde kemoterapi ilaçları ve radyoterapinin kullanılmasıdır fakat talasemi hastalarında hazırlık rejiminde radyoterapi kullanılmadığı için bu risk diğer nakil hastalarına göre daha düşüktür.
- İnfertilite (doğal yollar ile hamileliğin gerçekleşmemesi) riski hem erkek hem de kadın nakil hastalarında artmıştır.
- Bunun dışında nakil hastalarında, normal kişilere göre, uzun dönemde kalp, göz, ağız-dişler, böbrek, mide-barsak, karaciğer, nörolojik sistem, hormonlar ile ilgili sağlık problemlerinin görülme oranı biraz daha yüksektir (22,27).

Talasemi Majörde Hematopoetik Kök Hücre Nakli

a. Nakil Öncesi Hastaların Değerlendirilmesi ve Nakil Sonuçları

- Nakil öncesi hastanın durumu, nakil sonuçlarının başarısında çok önemlidir (7). Bu nedenle talasemi majör hastalarında nakil öncesi hastanın risk durumunu belirlemede “Pesaro sınıflaması” olarak adlandırılan bir sınıflaması kullanılır (28,29).
- Bu sınıflamaya göre hastalar karaciğer büyüklüğü (>2 cm), karaciğer biyopsisi bulguları, yeterince iyi demir şelasyon tedavisi alıp almadığına göre 3 gruba ayrılır (28,29).
- Bu risk faktörlerinden hiçbiri yoksa sınıf I, bir veya ikisi varsa sınıf II, üç risk faktörü de varsa sınıf III olarak gruplandırılırlar. Sınıf I ve sınıf II hastalar düşük riskli olarak kabul edilirler ve bu hastalarda nakil sonuçları çok iyidir. Sınıf III hastalar ise yüksek riskli olarak kabul edilir.
- Son yıllarda özellikle kullanılan hazırlık rejimlerindeki gelişmelere bağlı olarak sınıf III hastalarda da başarı oranlarında önemli artışlar gözlenmiş olsa da günümüzde de sınıf III hastalardaki başarı oranları sınıf I-II hastalara göre daha düşüktür (13).
- Son yıllarda sınıf III hastalar kendi içinde ayrıca sınıflandırılmıştır. Buna göre, yedi yaşından büyük olan ve karaciğer boyutu ≥ 5cm olanlar yüksek risk alt grubudur ve bu grupta nakil başarısı daha düşüktür (31).
- EBMT tarafından, 2000-2010 yılları arasında nakil yapılan toplam 1493 hastayı içeren bir çalışma yayınlanmıştır. On dört yaşından önce nakil yapılanlarda sonuçların daha iyi olduğu bildirilmiştir (32).
- Sonuç olarak talasemi majörlü hastalarda ideal olarak ilk 2-3 yaşta, demir birikimin neden olduğu organ hasarı başlamadan nakil yapılması önerilir (2).

b. Yetişkin Hastalarda Nakil
- Yetişkinlerde (>18 yaş) nakil ile ilgili az sayıda çalıma bulunmakta, nakil ilişkili ölüm riskinin %25 olduğu rapor edilmektedir (7).
- Bu nedenle nakil kaçınılmasının en iyi yol olduğunu öneren uzmanlar olduğu gibi (13), naklin bebeklikten itibaren uygun şelasyon tedavisi alanlarda yapılabileceğini öneren uzmanlar da vardır (7).
- Nakil kararı vermeden önce hastaların klinik durumu Pesaro risk sınıflamasına göre dikkatlice değerlendirilmelidir.
- Nakil kararı vermede uygun transfüzyon/şelasyon alıp almadıkları en önemli noktayı oluşturur (7)

c. Kök Hücre Kaynağı
- GVHH riskini düşürdüğü için Kİ tercih edilen kök hücre kaynağıdır (4).
- Periferik kök hücre kullanımı ile engraftman (iliğin tutması) daha hızlı olduğu, transfüzyon ihtiyacı azaldığı, rejeksiyon azaldığı halde kronik GVHH riski artar (33-36).
- HLA tam uyumlu kardeşten elde edilen kordon kanında yeterli hücre sayısı sağlanırsa Kİ kadar etkili olabileceği düşünülmektedir (7).

d. Tam Uyumlu Kardeş Dışında Alternatif Donör Kaynakları
- Talasemide klasik olarak kullanılan ve önerilen, HLA tam uyumlu kardeşten nakil yapılmasıdır.
- Tam uyumlu kardeşi olmayan hastalar için alternatif donör kullanımı denenebilmektedir (7).

1. Kardeş Dışı Akrabadan Nakil
Bu konuda yeterli deneyim bulunmamaktadır.
Tam uyumlu olmayan akraba donörden yapılan nakillerde başarı oranın tam uyumlu kardeşten yapılan nakillere göre daha düşük olduğu gösterilmiştir (37).
Bununla birlikte sınıf III hastalarda kullanılan hazırlık rejimine benzer bir hazırlık rejimi verilerek, HLA tam uyumlu veya tama yakın uyumlu kardeş dışı akrabadan yapılan nakillerde HLA uyumlu kardeşten yapılan nakillere benzer başarı oranlarının elde edildiği bildirilmiştir (38).

Sonuç olarak HLA tam uyumlu olmayan akrabadan yapılan nakiller rutin uygulama olarak kabul edilmemekte ve ancak tecrübeli merkezlerde uygulanabileceği belirtilmektedir (7).

2. HLA Uyumlu Akraba Dışı Donör
- Daha detaylı yapılan HLA uyumluluk çalışmaları sonucunda talasemi majörlü hastalarda HLA uyumlu akraba dışı donörden yapılan nakillerde başarı oranı artmıştır (13).
- Bu konudaki tüm veriler göz önüne alındığında bu tip nakillerin yeterli tecrübeye sahip merkezlerde tercihen düşük riskli hastalarda (demir birikimi kontrol altında olan demir birikimi sonucu organ hasarı gelişmemiş hastalar) yapılması ön plana çıkmaktadır (13,39).

3. Akraba Dışı Kordon Kanı Nakli
Bu konuda yeterli tecrübe bulunmamaktadır. Şu an için akraba dışı kordon kanı nakli genellikle önerilmemektedir (13,40).

4. Haploidantik Nakil
Bu konuda yeterli çalışma yoktur, deneysel çalışma olarak uygulanması dışında tavsiye edilmez (13).

Preimplantasyon Genetik Tanı

Konu ile ilgili tanımlar;


Zigot: Biri anneden (yumurta), biri babadan (sperm) gelen iki eşey hücresinin birleşmesi (döllenme) sonucu oluşan hücre.
Embriyo (cenin): Zigotun, arka arkaya bölünme (ana hücrenin bölünüp iki hücre oluşturması) geçirip hücre sayısının artmasıyla oluşan erken canlı.
İmplantasyon: Embriyonun rahime tutunması.
Preimplantasyon: İmplantasyondan önce.
Prenatal tanı: Doğum öncesi tanı koyma.
Preimplantasyon genetik tanı (PGT): Genetik hastalığın erken embriyonik dönemde tanısını sağlayan bir yöntemdir (41). Bunun için tüp bebek yöntemindeki uygulama kullanılır. Bu yöntem ile laboratuvar ortamında elde edilen, zigot veya embriyodan hastalıklı genleri taşımayanı seçilir ve anne rahmine yerleştirilir (42). Preimplantasyon genetik tanının prenatal tanıya göre avantajları Tablo 3’te gösterilmiştir (41).

Tablo 3. Preimplantasyon genetik tanının prenatal tanıya göre avantajları
Preimplantasyon genetik tanı gebelik gerçekleşmeden, prenatal tanı gebelik gerçekleştikten sonra yapılmaktadır
Prenatal tanıda aile gebeliğin devam edip etmemesi konusunda karar vermede sıkıntılı bir süreç yaşayabilmektedir
Prenatal tanı düşük dahil olmak üzere çeşitli komplikasyonlara yol açabilmektedir

Preimplantasyon HLA tiplendirmesi: PGT aynı zamanda HLA uyumlu kök hücre nakli için preimplantasyon HLA tiplendirmesi amacıyla da kullanılır (43). Böylece hasta için HLA tam uyumlu ve sağlıklı kardeş donör sağlanmış olur.

Bu yöntem nakil yapılması gereken ama uygun vericisi olmayan hastalar için; tam uyumlu donör sağlar.
Talasemi gibi genetik hastalıklarda ise hem hastalık oluşturan genleri taşımayan, hem de HLA tam uyumlu olan embriyo seçilip anne rahmine yerleştirilerek; hem sağlıklı hem de HLA tam uyumlu kardeşin doğması sağlanmış olur (44,45).

Ülkemizde PGT tecrübesi:
- Ülkemizdeki nakil merkezlerinde PGT ve preimplantasyon HLA tiplendirmesi ile doğan kardeşlerden yapılan nakil sonuçlarını içeren bir araştırma yayınlanmıştır (41).
- Bu yöntemle dünyaya gelen toplam 52 kardeşten yapılan transplantasyonlar bildirilmiştir. Bu transplantasyonların büyük kısmını (42 nakil; %80) talasemi majör hastaları oluşturmaktadır.
- Nakil yapılan hastaların hepsinin hayatta olduğu, talasemi hastalarından sadece ikisinde ilik reddi geliştiği; bunlardan birinde ikinci nakil yapılarak engraftman sağlandığı rapor edilmiştir. Donörlerin hepsi de sağlıklı bir şekilde yaşamlarını sürdürmektedir (41).

Aşağıdaki tabloda PGT’nin yan etkileri ve olumsuz yönleri gösterilmiştir (41).

Tablo 4. Preimplantasyon genetik tanının yan etkileri ve olumsuz yönleri
Tedaviye bağlı riskler (tüp bebek yönteminde karşılaşılan riskler geçerlidir)
Fertilite ilaçlarına bağlı riskler
Çoğul gebelik
Over (yumurtalık) aşırı uyarılma sendromu
Enfeksiyon
Düşük
Dış gebelik
Talasemiye bağlı riskler
Talasemi gibi genetik hastalıklarda hem hastalıksız, hem de HLA tam uyumlu embriyo elde edilmesinde güçlükler yaşanmakta; çok sayıda deneme gereksinimi olmakta, buna rağmen istenilen sonuç elde edilmeyebilmektedir.
Doğan bebeğe ait riskler (tüp bebek yöntemi ile doğan bebeklerdeki risklere benzer)
Erken doğum
Düşük doğum ağırlığı
Etik sorunlar
Sırf donör olması için bir bebeğin dünyaya getirilmesi etik sorunlara neden olabilir; aile gerçekten çocuk sahibi olmak istiyorsa bu yönteme başvurması uygundur

Talasemi Majörde Gen Tedavisi
Talasemi majörde gen tedavisi, deneysel bir tedavi yöntemidir. Bu konuda çeşitli hayvan deneyleri ve çok az sayıda klinik araştırma bulunmaktadır.
Gen tanımı ve görevi: Gen, kalıtımın temel fiziksel ve işlevsel birimidir ve ebeveynlerden çocuklarına aktarılır. Genler proteinleri kodlayan şifrelerdir. Herhangi bir gen düzgün çalışmazsa kodladığı protein de anormal yapıda olmakta veya yapılamamakta ve buna bağlı olarak da hastalıklar ortaya çıkmaktadır. Talasemi hastalarında da hemoglobinin yapısında olan globin adı verilen proteinleri kodlayan genlerde bozukluk olmakta ve buna bağlı olarak da talasemi hastalığı ortaya çıkmaktadır (46).
Gen tedavisinin amacı: Hastanın hücrelerinin bozuk olan genetik yapısını değiştirerek hastalığı düzeltmektir. Bunun için de farklı yöntemler kullanılmaktadır. Bu yöntemlerden en sık kullanılanı sağlıklı genin vektörler (hücre içine genetik malzeme ulaştırmak için kullanılan bir araç) yolu aracılığı ile taşınmasıdır (47).
Talasemide gen tedavisine ihtiyaç duyulma nedeni: Talasemide tek kesin tedavi yöntemi olan nakil, uygun donör bulunamayan hastalarda yapılamamaktadır. Bu nedenle uygun vericisi olmayan hastalarda farklı tedavi yöntemleri araştırılmaktadır. Bunlardan birisi de gen tedavisidir (48).
Gen tedavisi uygulaması: Farklı yöntemler ile ilgili deneysel çalışmalar olsa da ilk başarılı uygulama 2007 yılında yapılmıştır (29). Bu uygulamada hastanın kendi kan yapıcı kök hücreleri alınmış, laboratuvar ortamında bu kök hücrelere sağlıklı geni taşıyan bir virüs vektör (enfeksiyon yapma özelliği ortadan kaldırılmış, gene zarar verme veya kanser geliştirme riski azaltılmış şekilde) ile gen transferi yapılmıştır. Daha sonra sağlıklı geni taşıyan kök hücreler, kök hücrelerin hasta tarafından kabulünü kolaylaştırmak için hastaya hazırlık rejimi olarak kemoterapi uygulandıktan sonra verilmiştir. Hastanın izleminde kan nakli ihtiyacının kalmadığı rapor edilmiştir (49). Gen tedavisi ile ilgili sorunlar aşağıdaki tabloda gösterilmiştir (47,48,50).

Tablo 5. Gen tedavisi ile ilgili sorunlar
Sağlıklı geni taşıyan vektörün, hastanın bağışıklık sistemi tarafından ortadan kaldırılması
Vektör olarak kullanılan virüslerin hastanın genlerine zarar vermesi
Kanser gelişme riski
Gen tedavisi öncesinde hastaya verilen kemoterapötik ilaçların yan etkileri
Gen tedavisi ile sağlıklı hale getirilen hücrelerin uzun süre yaşamlarını sürdürebilmeleri
Talasemi özelinde; bu genlerin çalışmasının oldukça karmaşık olması ve sağlıklı geni taşıyacak uygun vektörün bulunmasındaki güçlükler sayılabilir


Sonuç olarak talasemide gen tedavisinin yaygınlaşması için önemli araştırma ve gelişmelere ihtiyaç duyulmaktadır

Kaynaklar
1. Gratwohl A, Baldomero H, Frauendorfer K, et al. Why are there regional differences in stem cell transplantation activity? An EBMT analysis. Bone Marrow Transplantation 2008;42(Suppl 1):7-10.
2. Locatelli F, Giorgiani G, Di-Cesare-Merlone A, et al. The changing role of stem cell transplantation in childhood. Bone Marrow Transplant. 2008;41(Suppl 2):3-7.
3. Wachowiak J, Labopin M, Miano M, et al. Haematopoietic stem cell transplantation in children in eastern European countries 1985-2004: development, recent activity and role of the EBMT/ESH Outreach Programme. Bone Marrow Transplant. 2008;41(Suppl 2):112-117.
4. Thomas ED. Landmarks in the development of hematopoietic cell transplantation. World J Surg 2000;24:815-818.
5. Copelan EA. Haematopoietic stem-cell transplantation. N Engl J Med 2006;354:1813-1826.
6. Passweg JR, Baldomero H, Bader P. Hematopoietic stem cell transplantation in Europe 2014: more than 40 000 transplants annually. Bone Marrow Transplant 2016;51:786-792.
7. Angelucci E, Matthes-Martin S, Baronciani D, et al. Hematopoietic stem cell transplantation in thalassemia major and sickle cell disease: indications and management recommendations from an international expert panel. Haematologica 2014;99:811-820.
8. Thomas ED, Buckner CD, Sanders JE, et al. Marrow transplantation for thalassaemia. Lancet 1982;2:227-229.
9. Weatherall DJ, Williams TN, Allen SJ, O’Donnell A. The population genetics and dynamics of the thalassemias. Hematol Oncol Clin North Am 2010;24:1021-1031.
10. Ng AP, Alexander WS. Haematopoietic stem cells: past, present and future. Cell Death Discov 2017;3:17002.
11. Çetin M. Kemik İliği Transplnatasyonunda Temel İlkeler. Katkı Pediatri Dergisi 2002;23:551-561.
12. Tiecy JM. The role of HLA in HSCT. In:Apperley J, Carreras E, Gluckman E, Gratwhol A, Masszi T, (eds). The EBMT Handbook, Haematopoietic Stem Cell Transplantation, 5th edn. ESH: Paris, France 2008:46-65.
13. Mathews V, Srivastava A, Chandy M. Allogeneic stem cell transplantation for thalassemia major. Hematol Oncol Clin North Am 2014;28:1187-1200.
14. Leghero J, Garcia J, Gluckman E. Sources and Procurement of Stem Cells. In:Apperley J, Carreras E, Gluckman E, Gratwhol A, Masszi T, (eds). The EBMT Handbook, Haematopoietic Stem Cell Transplantation, 5th edn. ESH: Paris, France 2008:112-127.
15. Gratwohl A. Principles of conditioning. In: Apperley J, Carreras E, Gluckman E, Gratwhol A, Masszi T, (eds). The EBMT Handbook, Haematopoietic Stem Cell Transplantatipon, 5th edn. ESH: Paris, France, 2008:128-145.
16. Deeg HJ. How I treat refractory acute GVHD. Blood 2007;109:4119-4126.
17. Jacobsohn DA, Vogelsang GB. Acute graft versus host disease. Orphanet J Rare Dis 2007;2:35.
18. Jacobsohn DA. Acute graft-versus-host disease in children. Bone Marrow Transplant 2008;41:215-221.
19. Cordonnier C. Infections after HSCT. In: Apperley J, Carreras E, Gluckman E, Gratwhol A, Masszi T, (eds). The EBMT Handbook, Haematopoietic Stem Cell Transplantatipon, 5th edn. ESH: Paris, France, 2008:198-217.
20. Miano M, Faraci M, Dini G, et al. Early complications following haematopoietic SCT in children. Bone Marrow Transplant 2008;41:39-42.
21. Krimmel T, Williams LA. Hepatic sinusoidal obstruction syndrome following hematopoietic stem cell transplantation. Oncol Nurs Forum 2008;35:37-39.
22. Mehta PA, Faulkner LB. Hematopoietic cell transplantation for thalassemia: a global perspective BMT tandem meeting 2013. Biol Blood Marrow Transplant 2013;19(1 Suppl):70-73.
23. Ho VT, Revta C, Richardson PG, et al. Hepatic veno-occlusive disease after hematopoietic stem cell transplantation: update on defibrotide and other current investigational therapies. Bone Marrow Transplant 2008;41:229-237.
24. Spitzer TR. Engraftment syndrome: double-edged sword of hematopoietic cell transplants. Bone Marrow Transplant 2015;50:469-475.
25. Hadjibabaie M, Alimoghaddam K, Shamshiri AR, et al. Continuous bladder irrigation prevents hemorrhagic cystitis after allogeneic hematopoietic cell transplantation. Urol Oncol 2008;26:43-46.
26. Filipovich AH, Weisdorf D, Pavletic S, et al. National Institutes of Health consensus development project on criteria for clinical trials in chronic graft-versus-host disease, I: Diagnosis and Staging Working Group report. Biol Blood Marrow Transplant 2005;11:945-956.
27. Faraci M, Békássy AN, De Fazio V, et al. Non-endocrine late complications in children after allogeneic haematopoietic SCT. Bone Marrow Transplant 2008;41(Suppl 2):49-57.
28. Lucarelli G, Galimberti M, Polchi P, et al. Bone marrow transplantation in patients with thalassemia. N Engl J Med 1990;322:417-421.
29. Lucarelli G, Galimberti M, Polchi P, et al. Bone marrow transplantation in adult thalassemia. Blood 1992;80:1603-1607.
30. Lucarelli G, Clift RA, Galimberti M, et al. Marrow transplantation for patients with thalassemia: results in class 3 patients. Blood 1996;87:2082-2088.
31. Mathews V, George B, Deotare U, et al. A new stratification strategy that identifies a subset of class III patients with an adverse prognosis among children with beta thalassemia major undergoing a matched related allogeneic stem cell transplantation. Biol Blood Marrow Transplant 2007;13:889-894.
32. EBMT Baronciani D, Angelucci E, Potschger U, et al. Hematopoietic stem cell transplantation in thalassemia: a report from the European Society for Blood and Bone Marrow Transplantation Hemoglobinopathy Registry, 2000-2010. Bone Marrow Transplant 2016;51:536-541.
33. Mathews V, George B, Viswabandya A, et al. Improved clinical outcomes of high risk beta thalassemia major patients undergoing a HLA matched related allogeneic stem cell transplant with a treosulfan based conditioning regimen and peripheral blood stem cell grafts. PLoS One 2013;8:e61637.
34. Iravani M, Tavakoli E, Babaie MH, et al. Comparison of peripheral blood stem cell transplant with bone marrow transplant in class 3 thalassemic patients.Exp Clin Transplant 2010;8:66-73.
35. Ghavamzadeh A, Iravani M, Ashouri A, et al. Peripheral blood versus bone marrow as a source of hematopoietic stem cells for allogeneic transplantation in children with class I and II beta thalassemia major. Biol Blood Marrow Transplant 2008;14:301-308.
36. Li C, Wu X, Feng X, et al. A novel conditioning regimen improves outcomes in beta-thalassemia major patients using unrelated donor peripheral blood stem cell transplantation. Blood 2012;120:3875-3881.
37. Gaziev D, Galimberti M, Lucarelli G, et al. Bone marrow transplantation from alternative donors for thalassemia: HLA-phenotypically identical relative and HLA-nonidentical sibling or parent transplants. Bone Marrow Transplant 2000;25:815-821.
38. Gaziev J, Marziali M, Isgro A, et al. Bone marrow transplantation for thalassemia from alternative related donors: improved outcomes with a new approach. Blood 2013;122:2751-2756.
39. Fleischhauer K, Locatelli F, Zecca M, et al. Graft rejection after unrelated donor hematopoietic stem cell transplantation for thalassemia is associated with nonpermissive HLA-DPB1 disparity in host-versus-graft direction. Blood 2006;107:2984-2992.
40. Pattanapanyasat K, Gonwong S, Chaichompoo P, et al. Activated platelet derived microparticles in thalassaemia. Br J Haematol 2007;136:462-471.
41. Kurekci E, Küpesiz A, Anak S, et al. Hematopoietic Stem Cell Transplantation Using Preimplantation Genetic Diagnosis and Human Leukocyte Antigen Typing for Human Leukocyte Antigen-Matched Sibling Donor: A Turkish Multicenter Study. Biol Blood Marrow Transplant 2017;23:790-794.
42. Traeger-Synodinos J. Preimplantation genetic diagnosis, an alternative to conventional prenatal diagnosis of the hemoglobinopathies. Int J Lab Hematol 2013;35:571-591.
43. Kahraman S, Beyazyurek C, Yesilipek MA, et al. Successful haematopoietic stem cell transplantation in 44 children from healthy siblings conceived after preimplantation HLA matching. Reprod Biomed Online 2014;29:340-351.
44. Verlinsky Y, Rechitsky S, Schoolcraft W, Strom C, Kuliev A. Preimplantation diagnosis for Fanconi anemia combined with HLA matching. JAMA 2001;285:3130-3133.
45. Grewal SS, Kahn JP, MacMillan ML, Ramsay NK, Wagner JE. Successful hematopoietic stem cell transplantation for Fanconi anemia from an unaffected HLA-genotype-identical sibling selected using preimplantation genetic diagnosis. Blood 2004;103:1147-1151.
46. Mohammdai-Asl J, Ramezani A, Norozi F, et al. The Influence of Polymorphisms in Disease Severity in β-Thalassemia. Biochem Genet 2015;53:235-243.
47. Goodman MA, Malik P. The potential of gene therapy approaches for the treatment of hemoglobinopathies: achievements and challenges. Ther Adv Hematol 2016;7:302-315.
48. Srivastava A, Shaji RV. Cure for thalassemia major - from allogeneic hematopoietic stem cell transplantation to gene therapy. Haematologica. 2017;102:214-223.
49. Cavazzana-Calvo M, Payen E, Negre O, et al. Transfusion independence and HMGA2 activation after gene therapy of human betathalassaemia. Nature 2010;467:318-322.
50. Rai P, Malik P. Gene therapy for hemoglobin disorders - a mini-review. J Rare Dis Res Treat 2016;1:25-31.

Talasemi ve Gebelik Hasta Kılavuzu

Kısırlık Nedir?
Kadın ya da erkeğin tıbbi nedenlerle çocuk sahibi olamama durumudur. Fertilite ise çocuk yapabilme yeteneğidir. Fertilite, kadınlarda doğurganlık ile aynı anlama gelir. Erkeklerde de fertilite kaybı meydana gelebilir.

Puberte Nedir?
Çocukluktan erişkinliğe geçiş sürecidir. İkincil cinsel karakterlerin ortaya çıktığı, büyümenin hızlı olduğu, kızlarda adet kanamalarının başladığı zaman dilimidir.

Talasemi Hastaları Gebe Kalabilir mi?
Normal puberte dönemi yaşayan, iyi demir bağlama tedavisi alan ve normal adet ya da regli döngüsü olan her talasemili kadın çocuk sahibi olabilir. Benzer şekilde demir bağlama tedavilerini düzenli alan erkek hastalarda da çocuk sahibi olmaları beklenir. Transfüzyona bağımlı, yani talasemi majör hastalarının çoğunda fertilite azalmıştır. Bunun da temel nedeni hipogonadizmdir. Talasemi intermedia hastalarında ise fertilite sıklıkla normaldir.

Hipogonadizm Nedir?
Kadında ve erkekte seks hormanlarının yetersizliğidir. Kadında seks hormonu östrojendir ve yumurtalıklardan salgınanır. Erkekte ise seks hormonu testosteron olup, testislerden salgılanır. Hipogonadizmli kadınlarda ovülasyonda (yumurtlama), hipogonadizmli erkeklerde ise sperm oluşumunda azalma meydana gelir. Talasemili hastalarda hipogonadizmin en önemli nedeni hipofiz adı verilen ve seks hormonlarının salgılanmasından sorumlu bezde demir birikimi olmasıdır. Talasemi majörlü hastaların %80-90’ında hipogonadizm olsa da, bu hastalarda yumurtalık ve testisler demir birikiminden sıklıkla korunmuştur. Bu da hormonların yerine konulması ile fertilitenin sıklıkla geri kazanabileceği anlamına gelir.

Hipogonadizm Tedavisi Nasıl Yapılır?
Hipogonadizm tedavisi endokrinoloji uzmanı tarafından yapılır. Kadın doğum uzmanları da hastaların takiplerine katkıda bulunur. Tedavide gonatropin verilir.

Talasemi Hastalarında Gebelik Öncesi Danışmanlık Nasıl Yapılır?
Hastalar görüşmeye eşleriyle beraber alınır. Fertilite tedavisine başlamadan önce bu görüşme yapılmalıdır. Öncelikle, hastanın gebelik için uygun bir birey olup olmadığına karar verilir. Burada annenin beklenen gebelik süreci ve anne karnındaki fetüs ya da bebeğin beklenen gelişimi ana belirleyicilerdir. Annede özellikle kalp ve karaciğer fonksiyonları, kemik mineral yoğunluğu ve annenin bulaşıcı viral hastalık taşıyıp taşımaması değerlendirilir. Gebelikten önceki değerlendirmelerde ekokardiyografi (EKO), elektrokardiyografi ve Holter ile 24 saatlik kalp monitorizasyonu istenen hastalarda sol kalp yetmezliği bulguları varlığı durumunda gebeliğin riskli olduğu konusunda talasemi majörlü kadın hastalar bilgilendirilir. Gebelik öncesi ve sırasıdaki dönemlerde şelasyon tedavisine ara verileceği de gözönüne alınarak özellikle kalpte demir birikimi fazla olan hastalara uygun ve uyumlu şelasyon tedavisi ile bu durum düzeltildikten sonra gebe kalmaları önerilmektedir. Ayrıca gebe kalması planlanan talasemi majörlü kadın hastalarda almış oldukları kan transfüzyonlarına bağlı olarak alyuvarlara karşı protein (antikor) gelişmiş olabilir ve bu durum açısından da hekiminiz sizi gebelik öncesiinde değerlendirecektir.

Talasemi Hastaları Gebelik Öncesi Genetik Danışmanlık Almalı mıdır?
Eğer eşinin, talasemi ya da orak hücre anemi taşıyıcılığı varsa gereklidir. Bunun için genetik uzmanına başvurmalıdır.

Talasemi Hastalarında Gebelik Öncesinde Dikkat Edilecek Alışkanlıklar ve İlaçlar Nelerdir?
Sigara ve alkol kullanılmamalıdır. Folik asit, kalsiyum ve D vitamini desteği başlanır. Bifosfonat ve hidroksiüre tedavileri gebe kalmadan 6 ay önce kesilmelidir. Eğer fertilite tedavisi yapılacaksa ağızdan alınan demir bağlayıcı ilaçlar önceden kesilip yerine desferoksamin (Desferal) başlanır. Gebelikten önce de Desferal kesilir. Gebe kalmadan en az 6 ay once ribavirin, hidroksiüre ve interferon tedavileri alan hastaların bu tedavileri kesilmelidir.

Talasemi Hastalarında Gebelik Hangi Riskleri Arttırır?
Gebelik normalde talaseminin doğal seyrini değiştirmez. Talasemik gebeler yakın takip edilmelildirler. Anne açısından en önemli komplikasyonlar kalple ilişkilidir. Gebeliğe özgü komplikasyonlar (örneğin; preeklampsi yani gebelikte tansiyon yükselmesi ve idrarda protein kaçağı olan durum) ve fötal anomali (bebekte anne karnında gelişimsel kusur) riski diğer talasemik olmayan gebelerle aynı orandadır. Ancak fetüste düşük, büyüme geriliği ve erken doğum riski normal gebelere göre 2 kat artmıştır. Ayrıca anne almış olduğu kanlara bağlı olarak daha önceden hepatit B, hepatit C, HIV taşıyıcılığına sahip ve bunlara yönelik tedaviler almamışsa bebeğe bu enfeksiyonları gebelik daha sıklıkla da doğum sırasında bulaştırabilir.

Talasemik Gebeler Pıhtılaşmadan Korunmak İlaç Kullanabilirler mi?

Damar içi pıhtılaşma (tromboz) için yüksek riskli ya da sık düşük yapma öyküsü olan gebeler pıhtılaşmadan korunmak ilaç kullanabilirler. Bu durumda ise hastayı takip eden doktor, hastanın hangi ilacı alacağına karar verir. Dalağı çıkartılmış olan gebeler ise aspirin kullanabilir.

Talasemik Gebelerde Hangi Tarama Testleri Yapılmalıdır?
Her 3 ayda bir kalp, karaciğer ve tiroid fonksiyon testlerine bakılır. Kalp fonksiyonlarına EKO ile karaciğer ve tiroid fonksiyonlarına kan testleri ile bakılır. Gebeliğin 16. haftasında ise gebelik ile ilişkili şeker hastalığı bakımından tarama yapılır. Bu test normal ise tarama 28. haftada tekrarlanır. Yirmi dördüncü haftadan itibaren ise sık ultrasonografi takibi ile fetüs gelişimi kontrol edilir.

Talasemik Gebelerde Transfüzyon Ne Zaman Yapılır?
Gebelik boyunca transfüzyon öncesi hemoglobin düzeyi 10 gr/dL’nin altına düşmeyecek aralıklarla kan verilmesi gereklidir.

Talasemik Gebelerde Dalak Cerrahi Olarak (Splenektomi) Ne Zaman Çıkartılır?
Talasemik hastada dalak büyüklüğüne bağlı olarak kan hücreleri ileri derecede düşüyorsa düşünülür. Gerekirse ilk 3 ayda yapılabilir. Ancak ideal olan dalak çıkarılması gerekiyorsa, bunun hasta hamile kalmadan yapılması ya da beklenilmesi mümkünse doğumdan sonraya ertelenmesidir.

Talasemik Gebelerde Demir Şelasyonu Yapılır mı?
Kalple ilişkili fonksiyonlar bozulursa, ilk 3 aydan sonra dikkatli şekilde Desferal başlanabilir. Ancak genelde son 3 ayda başlanması daha kabul edilebilir bir yaklaşımdır. Oral demir bağlayıcı ajanlar gebelerde yeterli veri olmaması nedeniyle kullanılmaz.

Talasemik Gebede Doğum Nasıl Olmalıdır?

Eğer gebede komplikasyon yoksa, doğum normal akışına bırakılır. Ancak, normal fötal büyümeye rağmen, çoğunlukla kafa pelvik uyumsuzluklarından dolayı doğum sezeryanla gerçekleşmektedir. Ancak bu kararı kadın hastalıkları ve doğum uzmanı verir. Gebelik öncesi kalp ve şeker hastalıkları varsa gebeliğin uzun sürmesi istenmemektedir, hastalar kadın hastalıkları ve doğum uzmanının uygun gördüğü bir tarihte daha erken doğuma alınabilir. Sezaryen sırasında kullanılacak anestezide epidural anestezi, bu konuda tecrübeli bir hekim varlığında daha fazla tercih edilmelidir.

Talasemi Majörlü Kadın Hastalar Doğum Sonrasında Gebelik Öncesi Kullandıkları İlaçlara Ne Zaman Başlayabilirler?
Hastalar, emzirdiği müddetçe Desferal dışındaki diğer demir bağlayıcı ajanlar, bifosfonatlar ve doğum kontrol ilaçlarını kullanmamalıdır. Desferal hemen başlanabilir. Desferalin anne sütüne geçişi düşüktür ve ağız yoluyla alındığında bebeğe geçmez.

Talasemili Hastalarda Emzirme ile İlgili Öneri Nedir?
Emzirme HIV, hepatit C RNA pozitif ya da hepatit B pozitif hastalar dışında olan talasemili hastalara önerilir. Emziren talasemi majörlü anneler kalsiyum ve vitamin D desteği almaya devam etmelidir. Ancak osteopooz için kullanılan bifosfanat tedavilerine emzirme döneminde de devam edilemez.

Talasemi Hastalarında Doğum Kontrolü Nasıl Yapılır?
Rahim içi araçlar enfeksiyon riski nedeniyle, östrojen içeren doğum kontrolü ilaçlar da pıhtılaşma riskinden dolayı tercih edilmez. Önerilen metodlar sadece progesterone içeren doğum control ilaçları ya da prezervatif kullanımı yöntemlerdir.

Kaynak
1. Capellini MD, Cohen A, Porter J, Taher A, Viprakasit V. Guidelines for the management of transfusion dependent Thalassaemia, Published by Thalasasemia International Federation, 2014.

 


 Sayfayı yazdır
 
2010 Türk Hematoloji Derneği
LookUs & OnlineMakale