Formu ileten hematolog(ların) ad ve soyad (ları): | |
Merkezin adı: | |
Hastanın adı ve soyadının ilk harfleri: (X.Y.) ve Gün-ay-yıl olarak Doğum tarihi (dublikasyonu önlemek için): | |
Hastanın inhibitör (+) saptandığı yaşı: | |
İnhibitör (+) olana dek kullandığı F8 gün sayısı (Exposure days (ED) sayısı: | |
Hastada elde edilen ilk inhibitör titrajı: | |
ITT öncesi Maksimum titraj: | |
İnhibitör (+) saptanmasından ITT uygulamasına kadar geçen süre (ay): | |
ITT başlamak için titrajın <10 BU/ml olmasını beklediniz mi? | |
ITT’ye başlandığı andaki titraj: | |
inhibitör (+) gelişmesi öncesi kullanılan faktör ilaçları: | |
ITT de kullanılan ürün sınıfı ve tam adı (plazma veya rekombinant): | |
ITT’da kullanılan FVIII dozu ve sıklığı (X IU/kg ve haftada Y gün): | |
ITT programı uygulaması süresi (ay)): | |
ITT’de titrajın ulaştığı maksimum titre: | |
ITT sırasında by-pass ajanlarıyla profilaksi yapılması gerekti mi? | |
ITT yanı sıra immun supresif ajan (steroid veya Rituxumab gibi) kullanıldı mı? | |
Uygulama ile elde edilen sonuç ne oldu ? Başarılı mı – Olumsuz mu? | |
ITT başarısı için seçilen kriter ne idi: Bethesda testi ile İnhibitörün (-) olması: | |
AYRICA: Recovery ve Half-life testleri yapıldı mı? | |
Hastanın günümüzdeki durumu (Profilaksi veya epizodik FVIII ile devam ediyor mu? | |
Başarılı yanıt sonrası herhangi bir nüks oldu mu? | |