SİSTEMİK MASTOSİTOZ

Kan hücreleri trombosit (kan pulcukları), lökosit (beyaz kan hücreleri) ve eritrositlerden (kırmızı kan hücreleri) oluşmaktadır. Beyaz kan hücreleri vücudun savunmasında görev alan asıl hücrelerdir. Mast hücreleri beyaz kan hücrelerinin bir alt tipidir ve kemik iliği, deri, hava yolları ve mide-barsak sisteminde bulunan bağışıklık sistemi içinde görev alırlar. Bu hücrelerin içinde bulunan keseciklerde alerjik yanıtta görev alan ve mediyatör adını verdiğimiz birçok kimyasal madde bulunur. Bakteri veya virüs ile gelişen enfeksiyonlar sırasında mast hücreleri bu kimyasal maddeleri salarak bağışıklık sistemine yardımcı olur. Özellikle histamin adı verilen kimyasal madde damarlarda genişlemeye ve deride kaşıntıya sebep olur. Mastositoz, mast hücrelerin deri veya başka organlarda anormal ve fazla sayıda birikimi sonucu oluşan hastalık grubudur. Bu hücrelerden salınan kimyasal maddeler aracılığı ile birçok organ ve sistem ile ilgili farklı şikayetler gelişebilir. Bu nedenle hastaların doktora başvuru yakınmaları çok değişkendir. Deri mastositozu sadece deride sınırlıdır, sıklıkla çocukluk yaş grubunda görülür ve ergenlikte kendiliğinden gerileme gösterir. Sistemik mastositoz, deri dışı diğer organ ve sistemleri etkileyen ve sıklıkla erişkin hastalarda görülen daha saldırgan bir alt tiptir. Mast hücreleri kemik iliğinde ve diğer organlarda birikim gösterir. Sistemik mastositoz alt tiplerine göre de hastaların şikayetleri değişkendir.

Sistemik Mastositozun Sebebi Nedir?

Hastalığın sıklıkla sebebi KIT geninde oluşan mutasyon (değişiklik) varlığıdır. Bu gen, hücrelerin büyümesi, bölünmesi, yaşam süresi ve hareketlerinin kontrolünde görevlidir. Eğer bu gende değişim gelişir ise mast hücrelerinin kontrolsüz artışı gerçekleşebilir. Hastaların çoğunda kalıtsal/aile içinde aktarılan geçiş yoktur. Sonradan kazanılmış bir genetik mutasyon vardır. Fakat bu mutasyonun nasıl geliştiği henüz tam olarak anlaşılamamıştır.

Sistemik Mastositoz Alt Tipleri Nelerdir?

İndolent sistemik mastositoz, sistemik mastositozun selim seyirli (benign) alt tipidir. Agresif hastalığa dönüşme ihtimali oldukça düşüktür. Smoldering sistemik mastositoz, nadir görülen, yavaş seyirli hastalık alt tipidir. Kemik iliği dışında diğer iç organlarda da hastalık mevcuttur fakat organların işleyişini bozmaz. Agresif sistemik mastositoz, organlarda (sıklıkla karaciğer, mide-barsak sistemi, kemik ve kemik iliği) fonksiyon bozukluğu yaratan mast hücre birikimleri ile karakterize hastalık alt tipidir. Hematolojik neoplaziye eşlik eden sistemik mastositoz ise sistemik mastositoz ile başka bir hematolojik kanserin bir arada olduğu hastalık alt tipidir. Bu hastalıklar myelodisplastik sendrom, myeloproliferatif hastalıklar veya akut myeloid lösemidir. Mast hücreli lösemi, nadir görülen agresif bir hematolojik kanserdir. Kemik iliği hücrelerinin %20 ve fazlasını mast hücreleri oluşturur. Mast hücreli sarkom, oldukça nadirdir, anormal mast hücrelerinin herhangi bir dokuda tümor kitlesi oluşturmasıyla gelişir.

Sistemik Mastositozda En Sık Görülen Belirtiler Nelerdir?

• Deride; ürtikerya pigmentoza adı verilen kahverengi döküntüler,
• Mast hücrelerinden kimyasal madde salınımı ile ilgili belirtiler; karın ağrısı, ishal, göğüste yanma, mide ülseri, kaşıntı, deride kızarma, baş dönmesi, baş ağrısı, çarpıntı ve anafilaksi adı verilen hayatı tehdit edebilen ciddi alerjik reaksiyonlar,
• Kas-iskelet sisteminde; kemik, kas ağrıları, osteoporoz (kemik erimesi),
• Dalak, karaciğer veya lenf bezesinde büyüme,
• Kemik iliği tutulumuna bağlı; kansızlık belirtileri (erken yorulma, halsizlik, çarpıntı), enfeksiyonlar, kolay kanama,
• Halsizlik, yorgunluk, kilo kaybı.

Mast Hücre Mediyatör Salınımını Uyaran Etkenler

Sistemik mastositoz hastalarında mast hücrelerinden kimyasal madde salınımını tetikleyen en önemli faktörler alkol, cerrahi işlemler, acı yiyecekler, egzersiz, sinek ısırığı, bazı ilaçlardır. Detaylı liste tabloda verilmiştir.

Sistemik Mastositozda Tanı Nasıl Koyulur?

Geçmiş tıbbi hikayeniz, kullanmış olduğunuz ilaçlar, geçirdiğiniz ameliyatlar doktora başvurunuz sırasında oldukça önemlidir. Eğer alerjik reaksiyon öykünüz varsa ve fotoğrafladıysanız başvurunuz sırasında yanınızda getiriniz. Bu detaylar tedavi seçiminiz için oldukça önemlidir. Doktora başvurunuz sonrasında muayeneniz, biyokimyasal tetkikleriniz, serum triptaz seviyeniz, kan sayımınız, periferik kan yayması analiziniz, kemik iliği biyopsiniz, KIT mutasyonu analiziniz, bu gen dışında gerekli görülmesi halinde diğer genlerin analizi için tetkikler, tomografi/manyetik rezonans/ultrason gibi görüntüleme teknikleri sonuçlarınız, kemik ölçümünüz (DEXA), kemik grafilerinizin analizleri yapılacaktır. Gerekli görülmesi halinde mast hücreleri ile tutulum şüphesi olan iç organlardan (karaciğer, barsak vb.) da ayrıca biyopsi yapılabilir.

Dünya Sağlık Örgütü Tanı Kriterlerine Göre Sistemik Mastositoz Tanısı

• Kemik iliği biyopsisinde anormal mast hücrelerinden oluşan toplulukların gösterilmesi,
• Serumda triptaz adlı maddenin artması,
• Anormal mast hücrelerinin yüzeyinde bazı belirteçlerin ifadelenmesi,
• Hastalığa özgü genetik mutasyon varlığının (KİTD816V) gösterilmesi ile konmaktadır.

Sistemik Mastositoz Tedavisi

1. Tabloda verilen mast hücre salınımını uyaran etkenlerden kaçınılmalıdır.
2. Mast hücre mediyatör salınım belirtilerinin tedavisi için histamin salınımını azaltan ilaçlar (anti-histaminik ilaçlar), proton pompa inhibitörleri, kortikosteroidler, osteoporoz tedavisi uygulanmalıdır. Epinefrin ise hayatı tehdit eden alerjik durumların tedavisinde kullanılır.
3. Hücre azaltıcı tedaviler: Saldırgan seyirli, ilerleyici veya tedaviye dirençli hastalığı olanlarda mast hücre miktarını azaltmaya yönelik verilen tedavilerdir. Bunun için, interferon alfa, kladribin, hedefe yönelik tedaviler (imatinib mesilat, avapritinib, midostaurin gibi) ve bağışıklık sistemi üzerinden etki eden ilaçlar kullanılabilir.
4. Allojeneik kemik iliği nakli ise kemik iliğindeki hücrelerin yok edilerek yerine sağlıklı kan hücrelerinin oluşması için yapılan bir tedavi sürecidir. Bu tedavi yöntemi ile risklerin fazla olması ve etkin tedavi yöntemleri olması nedeniyle oldukça seçilmiş hastalarda uygulanmaktadır.

PAROKSİSMAL NOKTÜRNAL HEMOGLOBİNÜRİ

Hastalığın Tanımı

Paroksismal noktürnal hemoglobinüri (PNH) kırmızı kan hücrelerinin erkenden parçalandığı nadir görülen bir hastalıktır. Bir milyon bireyde 1,5-2’si bu hastalıktan etkilenir. Tüm yaşlarda görülebilmesine karşın 30’lu yaşlar en sık görüldüğü yaşlardır.

Kemik iliğinde meydana gelen kök hücreler büyüyüp çoğalarak kan hücrelerini oluştururlar. Bu hücrelerden kırmızı kan hücreleri (eritrositler) dokulara oksijen taşınmasında, beyaz kan hücreleri (lökositler) vücuda giren mikroplarla savaşmada ve bağışıklıkta, kan pulcukları (trombositler) ise kanamanın durdurulmasında görev alırlar. PNH’de kan hücrelerini oluşturan kök hücrelerde sonradan edinilmiş genetik bir bozukluk bulunmaktadır. Bu bozukluk kalıtsal değildir yani bireyden çocuklarına aktarılmaz. Bu bozuk kök hücreler büyüyüp çoğalma imkanı bulduğunda oluşturdukları kan hücrelerinde de bozukluklar vardır. Bozuk üretilen kırmızı kan hücreleri, kişinin kendi bağışıklık sisteminin bir kısmını oluşturan kompleman sisteminin kontrol edilememesi sonucunda erkenden parçalanmaktadır (hemoliz). Eritrositlerin parçalanması hastalığın en temel özelliğidir. Kompleman sistemi tarafından kırmızı kan hücrelerinin parçalanması sonucunda idrarda hemoglobin atılır (hemoglobinüri). Hemoglobin kanın demirden zengin, oksijen taşıyan, kırmızı rengini veren kısmıdır. PNH hastalığında hemoliz, aslında sabit bir hızda ve sürekli miktarda bulunmaktadır, geceleri artış gösterebilir ve bu durum sabah koyuçay/kola rengi idrar şeklinde kendini gösterebilir. PNH hastaları, tekrarlayan, hayatı tehdit edebilen kan pıhtısı oluşturmaya yatkınlık gösterirler (tromboz). Ayrıca, etkilenmiş kişilerin kemik iliği fonksiyonları çeşitli derecelerde azalmış olabilir. Buna kemik iliği yetmezliği denmektedir. Kemik iliği yetmezliği şiddetlendikçe ilik, kan hücrelerinden azalmış sayıda üretmeye başlar.

Semptomlar bozuk kan hücresi üretimi ve yetersiz kan hücresi üretimi sonucunda gelişebilir. PNH’ye özgün semptomlar hastadan hastaya farklılıklar gösterebilir ve bir hasta, hastalıkla ilişkili beklenen tüm semptomları taşımayabilir. Bazı bireylerin semptomları hafiftir ve hastalık yıllarca ilerleme olmaksızın aynı şiddette kalır; başkalarının ağır semptomları bulunur ve hayatı tehdit eden komplikasyonlar gelişebilir. Bu nedenle etkilenen bireyler, kendilerinde olan hastalık ilişkili komplikasyonlar ve hastalığın gidişatı ile ilgili olarak kendi doktorlarından bilgi alabilirler.

Hemoliz süreğen olarak devam eden bir olaydır ve araya giren enfeksiyon, travma, stres, gibi durumlarda şiddetlenebilir buna hemoliz alevlenmesi denir. Kırmızı kan hücre sayısı kansızlık (anemi) oluşturacak kadar çok düşebilir. Böyle durumda halsizlik, bitkinlik, kalp atışının hızlanması, baş ağrısı, eforla gelen nefes darlığı veya göğüs ağrısı, uykuya meyil, baş dönmesi hissedilebilir, deri rengi soluk görünebilir. Beyaz kan hücrelerinin azalması (lökopeni) hastayı enfeksiyonlara açık hale getirebilir ve hasta ateş sorunu yaşayabilir. Kan pulcuklarının azalması (trombositopeni) kanamaya yatkınlık yaratabilir, kolay morarma, ağız mukozası ve burundan kanama, adet kanamalarında (kadınlarda) artış şikayetleri gelişebilir. Hastalık şiddetinin arttığı durumlarda hiçbir iş yapamayacak kadar aşırı bitkinlik, yiyecekleri yutmada zorluk (disfaji) ve ağrılı yutma, karında ağrılı kasılmalar olabilir ve cinsel işlev bozukluğu (erkeklerde) sorunu yaşanabilir. Bu hastalıkta böbrek yetmezliği de gelişebilir. Etkilenen bireylerin bir kısmı kan pıhtısı sorunu yaşamaktadır. Pıhtının büyük kısmı toplar damar sisteminde olur ve etkilediği organ ile ilgili sorunlar yaratır. Örneğin, karaciğer etkilendiğinde karın ağrısı, karında şişme, sarılık ile kendini gösterebilir. Mide ve barsak duvarları etkilendiğinde karında çok şiddetli ve keskin bir ağrıya ve şişkinliğe yol açar. Beyin damarları etkilenirse baş ağrısı ve bilinçte bozulmalar olabilir, akciğerlerde pıhtı olduğunda ani başlayan nefes darlığı, çarpıntı ve göğüs ağrısı olabilir. Pıhtı nadiren atardamarları da etkileyebilir bu durum hayati organlara kan gitmesini engelleyerek hayatı tehdit edebilir. PNH hastalarının bir kısmında kendiliğinden kemik iliği yetmezliği tablosu gelişebilir. Sıklıkla aplastik anemi, daha nadiren myelodisplastik sendrom gelişebilir. Çok nadiren PNH, akut lösemiye dönüşebilir. Bu durum 100 hastanın 5’inden azında gözlenmektedir.

Öykü ve klinik semptom ve bulgularla hastalıktan şüphelenildiğinde hastalığın organ ve sistemler üzerindeki etkilerinin saptanması için kan ve idrar tetkikleri yapılır. Hastalığın kesin tanısı kandan gönderilen özel bir test (akım sitometri) ile konur. Eğer kan hücrelerinin sayıca azalmış olduğu saptanırsa kemik iliğinin yetersiz çalıştığı düşünülür ve PNH ile birlikte gözlenebilecek bir durum olan kemik iliği yetmezliği olup olmadığını belirlemek için kemik iliğinden biyopsi ile örnek alınmalıdır.

Tedavi

Kompleman sistemini baskılayan ilaçlar:Hastalık hiç semptom ve bulgu oluşturmuyorsa (subklinik) tedavisiz takip edilebilir. Eğer doktorun değerlendirmesi sonucunda ağır hastalık özellikleri varsa, kırmızı kan hücrelerindeki parçalanma (hemoliz) semptom yaratacak düzeye gelmişse, tedavi başlanır. Kırmızı kan hücre transfüzyonu gereksinimi olması, PNH’nin komplikasyonlarının varlığı, kan pıhtısı (tromboz) sorunu gelişmiş olması ilaç tedavisi başlanmasını gerektirir. Bunun için günümüzde kullanılan ilaç eculizumab (soliris) kırmızı kan hücrelerinin bağışıklık-kompleman sistemimiz tarafından parçalanmasını engellemeyi hedeflemektedir. Kırmızı kan hücrelerinin parçalanması kontrol altına alındığında aynı zamanda hastalığa bağlı komplikasyonların da belirgin olarak azaltıldığı gözlenmektedir. Örneğin, bitkinlik, nefes darlığı, karın ağrıları, yutma güçlüğü, cinsel işlev bozukluğu ve böbrek yetmezliğini azalttığı ve hayat kalitesini iyileştirdiği gösterilmiştir. Bu ilaç aynı zamanda, kan pıhtısı gelişmesine karşı bireyleri koruyabilmektedir. Kırmızı kan hücre gereksiniminde azalma yapmaktadır. Ancak bu ilaç hastalığı tamamen iyileştirmemektedir ve hastalığın kontrolü ilaç kullanıldığı sürece devam eder. İlaç kesildiğinde hastalık bulgularının geri gelmesi beklenir. İlacın en önemli yan etkisi bireyi bazı bakterilerle olan enfeksiyonlara karşı açık hale getirmesidir. Bu nedenle ilaca başlamadan önce bazı aşıların yapılması gereklidir, koruyucu antibiyotik kullanılması da gerekebilir. Yakın zamanda kompleman sistemini bloke eden başka ilaçlar yurt dışında bazı ülkelerde kullanıma girmiştir. Bu ilaçlar damar yoluyla veya deri altından olacak şekilde daha uzun aralıklarla (ravulizumab, pegcetacoplan…) kullanılabilecek ilaçlardır ve henüz ülkemizde kullanılamamaktadır. Ağızdan kullanılması mümkün olabilecek ilaçların ise klinik çalışmaları devam etmektedir.

Kök hücre nakli: PNH hastalığında şifa kök hücre nakli ile mümkündür. Ancak kök hücre nakli tedavisinin hayatı tehdit eden komplikasyonları nedeniyle PNH’de sadece seçilmiş hasta grubunda tercih edilmektedir. Ağır kemik iliği yetmezliği bu endikasyonların başında gelmektedir. Ayrıca, eculizumab tedavisine yanıtsız PNH komplikasyonlarının varlığı, eculizumab tedavisine rağmen tekrarlayan pıhtı gelişmesi de kök hücre nakli tedavisini gündeme getirmelidir.

GAUCHER HASTALIĞI

Gaucher hastalığı her yaşta ortaya çıkabilen nadir bir depo hastalığıdır. Tüm dünyada 40.000 kişide bir görüldüğü düşünülmektedir. Hastalık genetik bozukluk sonucu glukoserebrosidaz isimli enziminin vücutta eksikliği nedeniyle ortaya çıkar. Bu enzimin temel görevi hücrelerdeki bazı yağların atılımını sağlamaktır. Vücutta bu enzimin eksikliği sonucu atılamayan maddelerin organlarda aşırı birikmesi sonucu belirti ve bulgular ortaya çıkar. Zararlı yağların biriktiği organlar: Dalak, karaciğer, kemik iliği, akciğer. Depolanan yağlar vücuttaki organların işlevlerini yerine getirmesine engel olur, organların büyümesine neden olur.

Gaucher hastalığının belirtileri, hastalığın tiplerine göre farklılık gösterebilir. Temel olarak 3 tip Gaucher hastalığı vardır:

Tip 1 Gaucher hastalığı (erişkinlerde görülen): En sık karşılaşılan tiptir. Tip 1 Gaucher hastalığı olan hastalarda büyümüş dalak ve karaciğer gibi bulgular ile kan düşüklüğü ve kemik bulguları görülür. Erişkin tip olarak bilinse de şikayetler her yaşta ortaya çıkabilir. Tip 1 Gaucher hastalığı genel olarak beyine zarar vermez ve sinirleri etkilemez. En sık karşılaşılan belirtiler: 1. Dalak ve/ veya karaciğer büyümesi, 2. Osteoporoz (kemik erimesi) ve kemik bozuklukları, 3. Aşırı yorgunluk, 4. Kansızlık, anemi ve kanama bozuklukları, 5. Ergenlikte gecikme.

Tip 2 Gaucher hastalığı: Gaucher hastalığının en şiddetli formudur, hayatın ilk 6 ayı içinde başlar ve yaşam süresi beklentisi kısadır. Dalak ve karaciğerdeki büyümenin yanında ilerleyici nörolojik bulgular görülür. Kasılma nöbetleri, vücutta katılık, yutma güçlüğü, göz takibinde bozulma, kas zayıflığı/sertliği, kısık sesle ağlama gibi şikayetler olabilir.

Tip 3 Gaucher hastalığı:Karaciğer, dalak bulguları ile birlikte nörolojik bulgular birlikte görülür, yaşam süresi tip 2’den daha uzundur. Tip 2’den ayırmak başlangıçta güçtür. İlk bulgusu genellikle gözde anormal hareketler ve göz kaslarında felçtir. Bunun dışında zeka geriliği, davranış bozuklukları, kasılmalar, hareket bozuklukları görülebilir.

Tanı

Kesin tanı glukoserebrosidaz enzim düzeyinin düşüklüğünün gösterilmesi veya genetik test ile konulur. Bunun için kuru kan örneği almak gerekir. Bir çocuğun doğmadan Gaucher hastası olup olmadığını anlamak için hamileliğin belirli döneminde yapılacak amniyosentez ile sıvı alarak genetik test yapmak mümkündür. Bir diğer teknik de koriyon villus örneklemesidir. Bu işlem, gelişmekte olan plasentanın içine bir iğnenin sokulmasıyla yapılan bir testtir. Plasenta dokusundan küçük parça bir şırınga yardımıyla alındıktan sonra incelenir ve gelişmekte olan bebeğin her hangi bir anomaliye sahip olup olmadığı tespit edilebilir.

Tedavi

Enzim yerine koyma tedavisi: Hastalığın tedavisi eksik olan enzimin damar yolu ile yerine konulmasıdır. Enzim tedavisi ile karaciğer ve dalak büyüklüğünde gerileme ve kan tablosunda düzelmeler görülmektedir ve hastalarda hayat kalitesini dramatik olarak düzeltmektedir. Ayrıca enzim replasman tedavisi kemik yapısında belirgin düzelme sağlar. Fakat daha önceden oluşan iskelet komplikasyonları gerilemez. Enzim tedavisindeki en büyük sorun ise oldukça pahalı olmasıdır. Tip 2 hastalarda klinik gidişatı durdurmadığı için önerilmemektedir.

Sübstrat azaltıcı tedaviler:Enzim tedavisi alamayan hastalar için fazla oluşan zararlı yağları azaltacak yeni ilaçlar da vardır. En önemli avantajları ağızdan kullanılmalarıdır. Enzim tedavisi ile birlikte kullanımı için henüz yeterli çalışma yoktur.

Kemik iliği nakli: Enzim tedavisinin kullanılması ile birlikte kemik iliği nakli tercih edilememektedir. Ancak nörolojik bulguları henüz ortaya çıkmamış bazı hastalarda bir seçenek olabilir.

Gen tedavisi:Umut vadeden bir tedavi şekli olmakla birlikte henüz çalışmaları devam etmektedir.

CASTLEMAN HASTALIĞI

Hastalığın Tanımı

Lenfositler, vücudu mikroplara ve tehlikelere karşı savunan, bir kısmı antikor denilen maddeleri salgılayan, beyaz kan hücrelerinin bir alt grubudur. Lenfositler kemik iliğinde üretilirler; timüs, lenf bezeleri ve dalakta olgunlaşma süreci geçirirler. Castleman hastalığı (CH), iyi huylu lenfositlerin anormal çoğalması sonucunda büyümüş lenf bezelerinin gelişimiyle karakterize, çok çeşitli şekillerde kendini gösteren bir hastalık grubunu tanımlar. CH, büyümüş lenf bezlerinin sayısına göre sınıflandırılır. Tek başına kötücül (malign) bir hastalığa işaret etmese de çok sayıda organ ve sistemleri ilgilendiren semptomlarla seyredebilme ve bazı kötücül (malign) hastalıklarla birliktelik gösterebilme potansiyeli taşıdığı için, erken tanı ve tedavinin önemli olduğu bir hastalıktır. Tek merkezli ya da unisentrik CH (UCH), tek bir bölgede bir veya daha fazla lenf bezesini içerirken, çok merkezli ya da multisentrik CH (MCH) birden fazla lenf bezesi bölgesini içerir. MCH, ayrıca insan herpes virüsü 8 (HHV-8) ile ilişkili MCH ve HHV-8 ilişkisiz (nedeni belli olmayan) MCH olarak alt gruplara ayrılır.

Unisentrik Castleman Hastalığı

Belirti ve Bulgular

UCH çoğunlukla çocuklar ve genç yetişkinlerde daha sık rastlanan bir durumdur. Hastalar genellikle semptomsuzdur, fizik muayene veya görüntüleme [bilgisayarlı tomografi veya pozitron emisyon tomografisi (PET)] çalışmalarında tesadüfen saptanan büyümüş lenf bezesi nedeniyle ileri tetkik sırasında tanı alabilirler. Laboratuvar ve klinik bozukluklar vakaların çok azında görülür.

Tanı

Tanı, bir lenf nodunun tam olarak çıkarılarak biyopsisinin patolojik olarak incelemesi ile konur. Değerlendirme, CH benzeri özellikler gösteren büyümüş lenf bezesi ile ortaya çıkabilen diğer hastalıklar da araştırmalıdır. Bu hastalıklar özetle; bağışılık sisteminin kişinin kendi dokularına saldırdığı otoimmün hastalıklar (sistemik lupus eritematozis, romatoid artrit, otoimmün lenfoproliferatif sendrom), hemofagositik lenfohistiyositoz, infeksiyonlar ve kötücül diğer hastalıklardır.

Tedavi

Çoğu hasta için, lenf bezesinin tamamının çıkarıldığı cerrahi tedavi önerilir. Çoğu hastada cerrahi, tedavi edicidir. Tutulan lenf bezesi anatomik konumu nedeniyle tam olarak çıkarılamıyorsa ve basıya bağlı şikayetler varsa, doktorunuz kitlenin boyutunu küçültmek için önce monoklonal antikor tedavisi (Rituksimab, anti-IL-6 gibi ilaçlar) ardından cerrahi önerebilir. Tutulan lenf bezesi anatomik konumu nedeniyle tamamen çıkarılamıyorsa ve hastada enflamasyona bağlı şikayet ve bulgulara neden oluyorsa, bu sistemik enflamasyonu baskılayan tedavi seçeneklerine başvurulabilir. Lokal olarak verilen radyasyon tedavisi de bazı hastalar için seçenek olarak sunulabilir. Cerrahi sonrası hastalar tedaviye yanıtın belirlenmesi için değerlendirilir, nüks ve komplikasyonlar açısından takip edilirler. Takip, genellikle yıllık görüntüleme ve laboratuvar çalışmalarını içerir.

Multisentrik Castleman Hastalığı

Tanım

Çok sayıda organ ve sistemleri ilgilendiren yaygın iltihabi semptomlarla ilişkili, çeşitlilik gösteren, lenfositlerin kontrolsüz çoğaldığı bir hastalık grubunu tanımlar. HHV8 ile ilişkili MCH, HHV-8 ile kontrolsüz enfeksiyondan kaynaklanır. Diğer MCD’nin nedeni tam olarak anlaşılamamakla birlikte artmış iltihaplanma yanıtı ve sitokin denilen bazı maddelerin salınımı ile ilgili olduğu düşünülmektedir.

Belirti ve Bulgular

İdiyopatik MCH’de sıklıkla, muayene ile saptanabilen lenf bezesi büyümesinin yanı sıra, ateş, gece terlemesi, kilo kaybı, yorgunluk gibi tüm organ ve sistemleri ilgilendiren semptomlarla birlikte bazı laboratuvar bozuklukları da bulunur. Örneğin, anemi (kansızlık), kan pulcuklarında (trombositler) azalma veya artma, kan biyokimyasında albümin düşüklüğü, C-reaktif protein (CRP) ve eritrosit sedimantasyon hızı (sedim) yüksekliği saptanabilir. PET ile görüntülemede; birden fazla lenf bezesi bölgesinin etkilendiği tespit edilir.

Tanı

Büyümüş lenf bezesinin biyopsisinin patolojik incelenmesiyle konur. Patolojik inceleme ile dokuda HHV-8 ve HIV (insan immün yetmezlik virüsü) araştırması da yapılır. Birden fazla boyutu artmış lenf bezesi bölgesi, belirli klinik ve laboratuvar bozuklukların varlığı ve benzer durumu taklit edebilen enfeksiyöz, kötücül ve otoimmün bozuklukların dışlanmasını gerektirir. MCH, bazen birçok organ ve sistemin tutulduğu hastalıklara eşlik edebilir. Bunlardan birisi POEMS: Polinöropati (Birden çok sinir lifinin etkilendiği durum), Organomegali (Organ büyüklüğü), Endokrinopati (Hormonlarla ilgili bozukluklar), Monoklonal gammopati (Plazma hücrelerinden tek tip protein salınımı), Deri (Skin) değişikliklerinin yanısıra kemik lezyonları, göz bulguları, sıvı yüklenmesi, kan pulcuklarında artış, solunum fonksiyon testlerinde bozukluk gözlenebilir. Bu sistemlerin etkilenip etkilenmediğinin araştırılması ve hatta kemik iliğinde plazma hücrelerinin durumunu belirlemek için biyopsi ile doku örneği alınması gerekebilir.

Tedavi

MCH’nin ilk yönetimi, hastalık şiddeti ve POEMS kriterlerini karşılayıp karşılamadığına bağlıdır. POEMS sendromu ve eşzamanlı MCH’si olan hastalar, tek başına POEMS sendromu olanlara benzer şekilde yönetilir. Diğer hastalara hastalığın gerektirdiği durumlarda doktoru tarafından glukokortikoidler, rituksimab ya da anti-IL6 monoklonal antikorlar önerilebilir. HIV saptanan hastaların hemen hepsinde HHV-8 de pozitiftir ve tedaviye virüslere etkili özel tedaviler eklenir. Bazı hastalarda çok ajanlı sistemik kemoterapi gerekebilir. Hastalığı kararlı seyreden hastalarda en az 4 kür tedavi sonrası tedaviye yanıt değerlendirilir. Hastalar klinik olarak, laboratuvar ve görüntüleme tetkikleriyle belirli aralıklarla takip edilir, hastalığın ilerlemesi ve komplikasyonları açısından değerlendirilirler. Hayatı tehdit eden organ yetmezliği olan olgularda hastalar hastaneye yatırılarak takip ve tedavi edilir. Vücuttaki yaygın enflamasyonu (iltihabi yanıtı) baskılayıcı tedavilere gereksinim duyulabilir.

Kaynaklar

1. Brodsky RA. How I treat paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood. 2021 Mar 11;137:1304-1309.
2. Mehta A, Kuter DJ, Salek SS, Belmatoug N, Bembi B, Bright J, Vom Dahl S, Deodato F, Di Rocco M, Göker-Alpan O, Hughes DA, Lukina EA, Machaczka M, Mengel E, Nagral A, Nakamura K, Narita A, Oliveri B, Pastores G, Pérez-López J, Ramaswami U, Schwartz IV, Szer J, Weinreb NJ, Zimran A. Presenting signs and patient co-variables in Gaucher disease: outcome of the Gaucher Earlier Diagnosis Consensus (GED-C) Delphi initiative. Intern Med J 2019;49:578-591.
3. Dispenzieri A, Fajgenbaum DC. Overview of Castleman disease. Blood 2020;135:1353-1364.
4. NCCN Guidelines for Patients, Systemic Mastocytosis 2022. https://www.nccn.org/patientresources/patient-resources/ guidelines-for-patients
5. https://rarediseases.org/rare-diseases/mastocytosis/
6. Paroksismal Noktürnal Hemoglobinüri https://rarediseases. org/rare-diseases/paroxysmal-nocturnal-hemoglobinuria/
7. Gaucher Hastalığı https://rarediseases.org/rare-diseases/ gaucher-disease/
8. Castleman Hastalığı https://rarediseases.org/rare-diseases/ castlemans-disease/