 |
Başlıklar |
|
Hematolojik Kanserlerde Enfeksiyondan Korunma Yolları
Giriş
Hematolojik kanser teşhisi konan
hastalar, yalnızca hastalıkları ile
değil, enfeksiyonlarla da mücadele
edecekleri uzun bir koşuya çıkmış
gibidirler. Hematolojik kanserler,
hastalığın adı ve tipi ne olursa olsun,
enfeksiyonlara yatkınlık oluşturur. Bağışıklığın Bozulması
Başlıca iki sebebe bağlı olarak ortaya çıkar:
- Hastalığa kendisine bağlı (Akut lökozlar, Paraproteinemiler, KLL, Büyük B hücreli lenfoma vd.)
- Kemoterapiye bağlı (Kemik iliği nakli sonrasında da olabilir)
Bağışıklık bozulmasının (baskılanmasının) en önemli göstergesi her kan sayımı testinde kontrol edilen nötrofil sayısının 500/mm3’ün altına inmesidir. Buna “nötropeni” denir. Hastanın enfeksiyonlara yatkınlığı nötropeninin süresi ve derinliği ile doğru orantılıdır.
Nötropeni dışında, hastalığın kendisine veya kemoterapiye bağlı olarak ortaya çıkan ve bağışıklığın bozulmasına yol açan diğer durumlar şunlardır:
- Lenfopeni (Kandaki lenfosit sayısının veya fonksiyonlarının düşmesi)
- İmmünglobulin eksikliği (Mikroplara karşı antikorların yapımı azalır)
- Mukozit (Ağızdan başlayıp bağırsağın son kısmına kadar sindirim yolunu döşeyen koruyucu tabaka olan mukozanın tahriş ve iltihabı)
- Malnütrisyon (İştahsızlık, bulantı, mukozit gibi nedenlerle beslenmenin bozulması)
- Total parenteral beslenme (Damardan beslenme)
- Cilt ve mukoza bütünlüğünün bozulması (Tetkik ve tedavi amacıyla yapılan girişimler sonucunda mikroplar için vücuda giriş kapılarının oluşması)
- Kateter, sonda, dren, solunum cihazı kullanımı (Vücut içindeki steril boşluklar ile kirli dış ortam arasında bağlantı yolu oluşturulması ve bu bağlantıda mikropların üzerinde çoğalabileceği sentetik malzemelerin kullanılması)
Enfeksiyon Etkenleri
1- Bakteriler: Başta Stafilokoklar olmak üzere
Gram pozitif koklar ve Esherichia coli gibi Gram
negatif çomaklar en sık enfeksiyon etkenleri
olarak karşımıza çıkar.
2- Mantarlar: “Mayalar” ve “küfler” olarak iki gruba
ayrılır. Mayalardan Candida türleri sıklıkla
kateter kaynaklı kan dolaşımı enfeksiyonlarına
yol açarken tanı ve tedavi açısından sorun oluşturan
en önemli küf mantarı Aspergillus cinsidir.
Nötropenik dönemde maske kullanılmasının
önemli gerekçelerinden biri olan Aspergillus
cinsi küf mantarları, hava yolu ile bulaşarak ağır
akciğer enfeksiyonuna neden olabilir.
3- Virüsler: Influenza (grip), RSV, adenovirus gibi
damlacık yolu ile bulaşan virüslerin yanı sıra vücutta
latent (gizli) olarak bulunan CMV, EBV gibi
virüsler özelikle nötropenik (veya lenfopenik)
dönemde önemli enfeksiyonlara yol açabilir.
Nötropeni süresi uzadıkça CMV enfeksiyonu riski
artacağından enfeksiyonun ortaya çıkmadan
önlenmesi amacıyla belli aralıklarla kan tetkiki
yapılır.
4- Parazitler: Yassı, kancalı, uzun veya şerit şeklinde
olabilen Helmint grubu barsak parazitlerinin
yanı sıra karaciğeri, akciğeri, beyni, kan
dolaşımını etkileyen farklı parazit türleri ve tek
hücreli amipler bulunur. Hastalık sürecinde kirli
kaynaklarla temas azaldığından parazit enfeksiyonlarının
sıklığında artış görülmez.
Enfeksiyon Kaynakları
Toplum kökenli enfeksiyonlarda enfeksiyon kaynakları;
hastanın kendi florası, çevresel ortam ve
hasta yakınlarıdır. Hastane kökenli enfeksiyonlarda
ise belirtilen kaynaklara ek olarak tıbbi gereç ve işlemler,
hastane içi çevresel ortam, sağlık personeli,
diğer hastalar ve hasta yakınlarıdır.Enfeksiyondan Korunma Yolları
- El hijyeni
- Kişisel önlemler (ağız, diş, perine vd.)
- Çevresel önlemler (hava, eşya, su, gıda vd.)
- İzolasyon önlemleri (temas, sıkı temas, damlacık, solunum)
- Antibiyotik profilaksisi
- Aşılar
El Hijyeni
Enfeksiyon etkenleri en sık eller aracılığı ile yayıldığı
için enfeksiyonların bulaşma zincirinin kırılmasında
en etkili önlem el hijyenidir. Ellerde gözle görünür
kirlenme olduğu her durumda veya ellerin ağza, göze,
mukozalara temas edeceği her durumda eller mutlaka
su ve sabun ile yıkanmalıdır. Sıcak su ellerin tahriş
(dermatit) olmasına neden olabilir, ılık su tercih edilir.
Hijyenik el yıkamada çok kullanımlık katı/kalıp
sabunlar yerine tek kullanımlık katı sabun veya sıvı
sabun önerilir. Sıvı sabunların antiseptik içerikli olması
tercih edilir. Sıvı sabun dağıtıcılarında sıvı sabun
miktarı azaldığında üzerine ilave yapılmaz, kalan miktar
boşaltılıp, kap temizlendikten sonra yenisi konulur.
Ellerin kurulanması için çok kullanımlık havlular
önerilmez, tek kullanımlık kağıt havlu ile ellerin kurulanması ve el yıkamanın ardından tekrar kirlenmeyi
önlemek için musluğun kağıt havlu kullanılarak kapatılması
önerilir.
El yıkama olanaklarının kısıtlı olduğu veya çok sık
el hijyenine ihtiyaç duyulan hastane içi ortamlarda el
hijyeni için alkollü el antiseptikleri ile ellerin ovalanması
yeterlidir. Bakteriler yaşamak için deri kıvrım ve
katlantıları, yüzük - saat kordonu altı gibi nemli kalan
alanları tercih ettiğinden el yıkamada olduğu gibi antiseptik
el ovalamada da avuç içlerinin, parmak uçlarının,
baş parmak etrafının, el bileklerinin ve ellerdeki
tüm kıvrımların iyice ovuşturulması büyük önem taşır.
Alkollü el antiseptikleri, çok hızlı başlayan antimikrobik
etkileri ve pratik kullanımları ile hastane
personeli tarafından çok sık ve yaygın olarak kullanılmaktadır.
Enfeksiyon etkenlerinden korunmada alkollü
el antiseptiklerinin kullanımını öneren bilimsel verilerin
ışığında bakıldığında kültürümüzün bir parçası
olan “misafire, yolcuya, hastaya kolonya ikram etme”
davranışının; hasta, hasta yakınları ve hastaya bakım
veren tüm personel tarafından gerek hastanede gerekse
hastane dışında gündelik yaşamın en önemli
ritüellerinden biri olmaya devam edeceği söylenebilir.
DOĞRU EL YIKAMA TEKNİĞİ
Önce su ile eller ıslatılır
Ellere 3-5 ml sabun alınır
En az 15 sn süre ile eller ovalanır
Avuç içleri ovalanır
Sağ eli sol el sırtına koyarak parmak araları birbirinin
içine gelecek şekilde tekrarlanır.
Aynı hareket sol el için de tekrarlanır.
Sağ el parmak sırtları sol elin avuç içine gelecek
şekilde yerleştirilir, ovalama tekrarlanır.
Sağ el baş parmağı sol avuç içine alınarak rotasyonel
olarak beş kez tekrarlanır.
Aynı hareket sol el için de tekrarlanır
Sağ el parmak ucu iç kısımları sol el avuç içine gelecek
şekilde konur, ovalanır
Aynı hareketler sol el parmak uçları için de yapılır
Eller su ile durulanır
Ve kurulanır…
Kağıt havlu ile kurulanılır
Musluk kağıt havlu ile kapatılır
Eldiven Kullanımı
Hastanede veya hastane dışında, hastaya bakım
verirken ellerin kirleneceği işlemlerde steril olmayan
eldiven kullanılır. Eldiven doğru kullanılmazsa
mikropların bulaşmasına neden olur. Eldiven
gerektiren iş biter bitmez eldiven dikkatle çıkarılmalı
ve tıbbi atık çöpüne atılmalı, eller alkollü antiseptikle
ovalanmalıdır.
Hastanede hastaya uygulanacak tedavi, pansuman
gibi tıbbi işlemlerde de hastanın yarasından veya
damar yolundan mikropların girmesini önlemek yani
hastayı korumak için de bazen steril bazen steril olmayan
eldiven kullanılabilir. Gerekli görülen durumlarda
eldivenler eller yıkanıp odaya girildikten sonra
giyilir, oda dışına çıkmadan önce çıkarılıp atılır ve eller
yeniden alkollü antiseptikle ovulur. Bir hastadan başka
bir hastaya geçerken ya da aynı hastada kirli bir
bölgeden (örneğin; perine) sonra temiz bir bölge ile
temas gerektiğinde sağlık personelinin mutlaka eldiveni
değiştirmesi, el antisepsisi uygulayıp yeni eldiveni
giymesi gerekir.
Enfeksiyon giriş bölgeleri ve korunma
Cilt Bakımı
Cilt bütünlüğünü korumak ve enfeksiyon riskini
azaltmak için perine temizliğine büyük önem verilir.
Her dışkılama sonrasında perine bölgesi cilde zarar
vermeyecek bir şekilde dikkatle yıkanmalı ve yumuşak
tuvalet kağıdı ya da kağıt peçete ile kurulanmalıdır, her
idrar çıkışını takiben perine bölgesi mutlaka yumuşak
tuvalet kağıdı ya da kağıt peçete ile kurulanmalıdır.
Hematoloji hastalarında, özellikle bağışıklığın kemoterapi
ile baskılandığı dönemlerde, ateş ölçmek
için rektal termometre, lavman ve fitil kullanılmaz,
rektal muayene yapılmaz.
Kadın hastalarda dışkı ile kirlenme ve idrar yolu
enfeksiyonlarını önlemek için perine temizliği mutlaka
önden arkaya doğru yapılmalıdır. Vajinal ve servikal
tahrişi önlemek için menstrüasyon döneminde emici
olmayan tampon kullanılmamalıdır.
Ağız Bakımı
Bağışıklığı baskılandığı süre içinde ağız içi ve diş iltihaplarının
önlenmesi çok önemlidir. Tüm kemik iliği
nakli adaylarından nakil öncesinde diş hekimliği konsültasyonu
istenmeli, ağız-diş sağlığı en ideal düzeye
ulaştırılmalıdır. Çürük dişler doldurulmalı, iyi oturmayan protezler onarılmalı, onarılamayacak durumda
olan dişler çekilmeli, her tür potansiyel enfeksiyon
odağı ortadan kaldırılmalıdır.
Yeterli iyileşmenin sağlanması ve cerrahi sonrasında
çıkabilecek komplikasyonların takibi açısından
ağız içi girişimlerin tamamlanması ile kemik iliği nakli
için hazırlık kemoterapisinin başlangıcı arasında 10-
14 günlük bir süre geçmelidir.
Bağışıklığı baskılanmış hematoloji hastaları, özellikle
de kemik iliği nakli yapılmış veya hazırlık kemoterapisi
(conditioning rejimi) alan hastalar; ağız hijyenini
korumak amacıyla günde dört-altı kez steril su, serum
fizyolojik veya sodyum bikarbonat solüsyonu ile gargara
yapmalıdır.
Dişler günde en az iki kez yumuşak bir diş fırçası
ile fırçalanmalıdır.
Diş macununun kullanımı hastanın
tercihine bırakılmıştır. Travmaya neden olmaksızın diş
ipi kullanabilen hastaların her gün diş ipi ile dişlerini
temizlemeleri önerilir.
Ortodontik cihazların “conditioning” tedavisinden
başlayarak engraftman öncesi dönemde mukozit düzelene
kadar ve daha sonraki dönemde gelişebilecek
mukozit periyodlarında kullanılmaması önerilir.
Takılıp çıkarılabilen dental protezi olan hastalar
bağlantı noktalarındaki doku bütünlüğü ve hastaların
günlük protez temizliğini sağlayabilme koşuluyla
“conditioning” öncesinde ve mukozit dönemi boyunca
diş protezlerini kullanabilirler.
Yiyecek ve İçeceklerle Bulaşan
Mikroorganizmalardan Korunma
Su ve Diğer İçecekler
Kemik iliği alıcıları ve nötropenik hastalar lağım
suları, insan veya hayvan atıkları ile kirlenmiş olma ihtimali
bulunan durgun sularda (ör.yapay göl ve göletlerde)
yüzmemeli, hatta yürümemelidir (özellikle Cryptosporidium
ve E. coli O157:H7 riski nedeniyle). Direkt
olarak ırmak, göl veya kuyu suları içilmemelidir.
Nötropenik dönemde musluk suyu en az bir dakika
süreyle kaynatılmadan veya filtreden geçirilmeden
içilmemelidir. Diş fırçalama amacıyla da şişe suyu
veya (filtreden geçirilmiş) içme suyu kullanılmalıdır.
Evde kullanılacak filtrelerin ≥1 μ büyüklüğündeki partikülleri
süzebilme özelliğine sahip olması gerekir.
Şişe sularının güvenle kullanılabilmesi için şu üç yöntemden
birine tabi tutulmuş olması gerekir: “Reverse
osmosis”, distilasyon veya filtrasyon (≥1 μ büyüklüğündeki
partiküller). Musluk suyundan elde edilen buz
(restoran ve barlar) veya buzlu meyve konsantreleri,
buzlu çay veya kahve içilmemelidir.
Şişe veya kutu içinde satılan meşrubatlar, meyve
suları, soda, sıcak çay veya kahve ve pastörize edilmiş
her türlü ürünün içilmesinde sakınca yoktur.
Yiyeceklerin hazırlanması ile ilgili genel kurallar
Yemek hazırlamadan veya buzdolabındaki yemeği
ısıtmadan önce ve sonra eller yıkanmalıdır.
Her tür taze sebze ve meyve akan su altında iyice
yıkanmalıdır.
Meyve sebzeler yenmeden önce mutlaka kabukları
soyulmalıdır.
Yemeklerin artan bölümü çabuk soğutulması
mümkün olan küçük kaplara konularak saklanmalıdır.
Yemeğin yenmeyen bölümü pişirilmeyi takiben iki
saat içinde buzdolabına kaldırılmalıdır.
İki saatten uzun süre oda sıcaklığında beklemiş yemekler
atılmalıdır.
Buzdolabından çıkarılan pişmiş yiyecekler ısıtılarak
sunulmalı, tam pişirilmemiş yemekler ise 74°C’ye
kadar ısıtılarak pişirilmelidir.
Buzdolabından çıkarılan çorbalar ve soslar yeniden
sunulmadan önce kaynatılmalıdır.
Konserve besinlerden mümkün olduğunca kaçınılmalıdır.
Pişirilmemiş kümes hayvanları, kırmızı et, balık ve
diğer deniz ürünleri diğer yiyeceklerden ayrı tutulmalı,
aynı yüzey üzerine konulmamalıdır.
Mutlaka etler için ayrı sebzeler ve diğer yiyecekler
için ayrı kesme tahtaları kullanılmalıdır.
Pişirilmemiş etlerin diğer gıdalarla temas ettirilmemesi
oldukça önemlidir (Campylobacter jejuni ve
Salmonella enteritidis’e bağlı invaziv enfeksiyon riski)
Çiğ etlerle ilgili hazırlıklar tamamlandıktan sonra
eller su ve sabunla iyice yıkanmalı ve daha sonra sebzelere
geçilmelidir.
Kullanılan kesme tahtası, bıçak ve diğer mutfak
aletleri de su ve sabunla yıkanmalıdır.
Yemek hazırlamada kullanılan yüzeyler; raflar,
tezgâh üzerleri, buzdolabı, dondurucular ve tüm mutfak
aletleri temiz tutulmalıdır.
Kemik iliği alıcıları için ek önlemler: Düşük
Mikrobiyal Diyet
Çiğ veya az pişmiş et (kırmızı et, kümes hayvanı,
balık, diğer deniz ürünleri vb.), çiğ veya az pişmiş yumurta
(rafadan yumurta, ev yapımı mayonez, salata
sosları vb.) kesinlikle tüketilmemelidir.
Otolog kemik iliği alıcıları için bu kısıtlı diyete üç
ay süreyle devam edilmelidir. Allojeneik kemik iliği
alıcılarında ise bu diyete kemoterapi sürdükçe devam
edilmelidir. Kısıtlı diyete ne zaman son verilebileceği
konusunda son karar doktora aittir.
Hasta Odalarında Çevresel Risklerden Korunma
Tüm nötropenik hastaların tek kişilik odalarda
izlenmesi önerilir. Allojeneik KİT alıcıları için bu bir
zorunluluktur. Hasta odalarında asma tavan kullanılmamalıdır.
Oda kapıları kendiliğinden kapanacak
düzeneğe sahip olmalıdır. Dekorasyon ve tefrişatta
zor temizlenebilir hiçbir malzeme kullanılmamalıdır.
Hasta odalarında ve oda dışındaki koridorlarda Aspergillus
salgınlarına kaynak oluşturabileceği için halı
kullanılmamalıdır.
Kemik iliği alıcılarının engraftman gerçekleşene
kadar oda dışına çıkmaları gereken durumlarda cerrahi
maske takmaları önerilir.
Bağışıklığı baskılanmış durumda olan tüm hastalar
hastanenin kalabalık alanlarında (bekleme alanları,
asansörler vb.) mümkün olduğu kadar az bulunmalıdır.
Bağışıklığı baskılanmış hastaların tedavi edildiği
alanlarda canlı hayvan bulunmasına izin verilmez.
Hasta Odasındaki Tıbbi Aletler
Hasta odasında bulunan tüm tıbbi aletler uygun bir
dezenfektan solüsyon kullanılarak her gün dezenfekte
edilmelidir. El hijyeni için kullanılan alkollü antiseptikler
bu amaçla kullanılabilir.
Nebülizatörler ve oksijen kapları için steril distile
su kullanılmalı, su azaldığı zaman üzerine ekleme yapılmamalı,
kaplar 1/100’lük çamaşır suyu veya uygun
dezenfektan ile dezenfekte edilmelidir.
Hasta Odasındaki Çiçekler ve Oyuncaklar
Nötropenik hastaların odalarında mantar enfeksiyonlarına
(ör. Aspergillus) kaynak oluşturabileceği için
kuru veya taze çiçek bulundurulması sakıncalıdır. Yıkanma,
dezenfekte edilme şansı olmayan oyuncaklar
(özellikle tüylü, peluş veya kumaş olanlar) hasta odalarında
bulundurulmamalıdır.
Hasta Odalarında Havalandırma
Kemik iliği alıcıları dışında diğer nötropenik hastalar
için özel bir havalandırmaya ihtiyaç yoktur. Allojeneik
kemik iliği alıcıları ve uzun süreli nötropeniye
girmesi beklenen otolog kemik iliği alıcıları için
hazırlanan odalardaki havalandırma sisteminde 0.3
μ büyüklüğündeki partikülleri filtre edebilen “High-
Efficiency Particulate Air (HEPA)” filtreleri bulunmalıdır.
HEPA filtrelerin bakım ve filtre değişimlerine
dikkat edilmelidir.
Hava giriş ve çıkış ızgaralarının temiz ve açık olmasına
dikkat edilmeli, özellikle dış ızgaralarda kuş yuvası
ve pisliklerinin bulunup bulunmadığı sıkça kontrol
edilmelidir.
Özellikle hastanede yapım-onarım çalışmalarının
yürütüldüğü dönemlerde uygun filtrasyon daha büyük
önem taşır. Primer hijyenik havalandırma sistemine
ek olarak taşınabilir HEPA filtreleri kullanılıyorsa tüm
yüzeyler etrafında serbest hava dolaşımı sağlamak
amacı ile HEPA filtresi hasta odasının ortasına yerleştirilmelidir.
Mümkünse hava hasta odasına bir yandan girmeli
ve bunun tam karşısındaki taraftan terk etmelidir
(Laminer Hava Akımı). Hasta odasında sürekli pozitif
basınç sağlanmalı, odayla koridor ya da giriş odası
arasındaki basınç farkı (> 2.5 Pa) korunmalıdır. Giriş
odasında koridora oranla pozitif basınç olmalıdır.
Bunun tek istisnası kemik iliği alıcısında solunum
izolasyonu uygulanmasını gerektiren bir durumun
varlığıdır (akciğer veya larengeal tüberküloz, kızamık
gibi). Bu durumda hastalar negatif basınçlı odalarda
izole edilmelidir.
Basınç farkının korunması için hasta odasının (ve
varsa giriş odasının) kapısının kendiliğinden kapanır
özellikte olması tercih edilir.
Sağlık personelinin hastayı kapılar kapalıyken de
rahatça gözleyebilmesi için kapıda ya da odanın duvarında
camlı bölmeler olmalıdır.
Odaların pencere ve elektrik girişleri etrafındaki
izolasyonu tam olmalıdır. Devamlı güç kaynağı bulunmalı,
elektrik kesintisine bağlı olarak meydana gelebilecek
havalandırma ve basınç değişiklikleri önlenmelidir.
Havalandırma sisteminin rutin bakımı ve kontrolünün
sağlanması için enfeksiyon kontrol ekibi ve sorumlu
personel arasında sürekli iletişim sağlanmalıdır.
Hasta Odalarında Sular
Nötropenik ve kemik iliği alıcısı hasta odalarında
akvaryum ve dekoratif havuz bulunmamalı, su depoları,
küvet ve lavabolar uygun dezenfektanla temizlenmelidir.
Su kesintisinden sonra tekrar akan şebeke suyu en
az beş dakika / klor kokusu gelinceye dek boşa akıtılmalı,
yüksek ısı (77 0C) veya klorlama ile temizlenmelidir.
Nem kontrolü
Odadaki su sisteminde ortaya çıkabilecek tıkanıklık
ya da kaçak gibi sorunlar küflerin çoğalmasına
neden olur. Buna engel olmak için mutlaka 72 saat
içinde sorun çözümlenmelidir. Duvarları etkileyen bu
tür bir sızıntı sonrasında nem ölçen özel cihazlar kullanılmalı,
onarımı takiben 72. saat sonunda duvardaki
nem oranı %30’un altına inmiş olmalıdır.
Yapım-Onarım Çalışmaları
Hastanelerde yürütülen yapım-onarım çalışmaları,
yol açtığı toz ve partikül artışı dolayısı ile ağır immünsüpresyonu
olan hastalarda hastane kaynaklı ciddi
mantar enfeksiyonu riskini arttırmaktadır.
Yapım-onarım çalışmalarının yapıldığı bölgeler
hastalara bakım verilen alanlardan tavandan tabana
kadar uzanan toz geçirmez bir bariyerle ayrılmalı, bu
bariyerin hava geçirmeyecek şekilde izolasyonu sağlanmalıdır.
Eğer bu tarz bariyerlerin oluşturulması
mümkün değilse hastaların yapım-onarım çalışmaları
tamamlanana ve sonrasında gerekli temizlik yapılana
kadar o bölgeden uzaklaştırılması gereklidir.
Kapıların açılıp kapanmasını ve toz yayılımını minimum
düzeyde tutabilmek için yapım-onarım çalışmalarının
yürütüldüğü yerlerden geçişler kısıtlanmalıdır.
Mümkünse bu çalışmalar sırasında kullanılması gereken
koridorlar, asansörler, giriş ve çıkışlar diğerlerinden
tamamen ayrılmalıdır.
Yapım-onarımda görev alan kişilerin giysileri Aspergillus
sporları ile kirlenmiş olabileceği için hasta
ile temasları, hasta bakım alanlarına ve diğer alanlara
girişleri, ortak asansörleri kullanmaları engellenmelidir.
Hastane içinde veya çevresinde yapım-onarım çalışmaları
devam ettiği sürece kemik iliği nakli alıcıları
oda dışına çıkarken N95 (%95’in üzerinde koruma
sağlayan tüberküloz maskeleri) veya ffp3 tipi maske
takmalıdır. Standart cerrahi maskeler Aspergillus
sporlarına karşı yeterli korunma sağlamadığı için bu
durumda kullanılması önerilmez.
Yapım-onarım çalışmaları tamamlanan bölgeler
kemik iliği nakli hastalarının girişine izin verilmeden
önce dikkatle temizlenmelidir. Yapım-onarım çalışmalarının
yürütüldüğü alanda ve yakınındaki asma
tavanların üzerindeki ölü boşluklara vakum uygulanmalıdır.
Temizlik
Nötropenik hastaların odasında diğer hasta odalarındakine
benzer şekilde günlük temizlik yapılmalıdır.
Kemik iliği alıcılarının yattığı odalar günde en az bir
kez, toz kaldırmamaya çok dikkat edilerek temizlenmelidir.
Odadaki tüm yüzeyler (pencere kenarları, havalandırma
çıkışları, tüm horizontal yüzeyler, her tür
tıbbi alet dahil) yüzeyin özelliğine göre toz bırakmayan
bir bezle (yer dışında kalan yüzeyler) veya mopla
(yerler) uygun bir dezenfektan solüsyon kullanılarak
temizlenmelidir.
Hasta odası için belirlenen temizlik kuralları, giriş
odası için de aynen uygulanır. Oda dışında kuru vakum
(elektrik süpürgesi) uygulanması gereken durumlarda
hasta ve giriş odalarının kapıları kapalı tutulmalıdır.
Islak vakum uygulanması gereken durumlarda uygun
bir dezenfektan solüsyon kullanılmalıdır.
Odadaki mobilyalar toz tutmayacak özellikte, diğer
yüzeyler ise gözeneksiz, kolayca silinebilen ve dezenfekte
edilebilen nitelikte olmalıdır. (Gerektiğinde)
HEPA filtreli elektrikli süpürgeler kullanılmalıdır.
Hastanede Hastalar Arası Çapraz Enfeksiyon
Bulaşmasından Korunma: İzolasyon Önlemleri
Temas İzolasyonu
MRSA ve Çok İlaca Dirençli Gram Negatif Çomak
(ÇİDGNÇ) gibi etkenlerin taşıyıcısı (kolonize) veya bu
etkenler ile enfekte olan hastalar, C. difficile koliti tanılı
hastalar ve kültür negatif ancak açık yarası, pürülan
drenajı olan hastalar odalarında temas izolasyonu
önlemlerine göre izlenir. Hastaya kullanılan her türlü
tıbbi alet (derece, tansiyon aleti, stetoskop, pansuman
seti vb.) hastaya özgü olarak kullanılır ve hasta taburcu
olduğunda başka bir hasta için kullanılmadan önce
dezenfekte edilir.
Sıkı Temas İzolasyonu
Vankomisine dirençli enterokok (VRE) ile kolonize
veya enfekte olan hastalara sıkı temas izolasyonu
uygulanır. Temas izolasyonu önlemlerine ilave olarak
sağlık personeli hasta ile her temasta bariyer önlemleri
alır ve tek kullanımlık önlükler temas sonrası hasta
odası içinde enfekte atık kutusuna atılır.
Damlacık İzolasyonu
Nezle, grip, farenjit gibi üst solunum yolu enfeksiyonu
veya kızamıkçık, kabakulak, meningokoksik
menenjit gibi spesifik enfeksiyon tanılı hastalara ve
hastaya bakım verenlere uygulanır. Damlacık yolu ile
bulaşan etkenlerin yayılımı maske kullanımı ile önlenebilir.
Solunum İzolasyonu
Akciğer tüberkülozu, larinks tüberkülozu, suçiçeği,
dissemine zona, viral hemorajik ateş ve kızamık
gibi bazı enfeksiyonların yayılımını önlemek için standart
maske kullanımı yeterli değildir. Sözkonusu durumlarda
hastaların standart cerrahi maske takması,
refakatçi ve sağlık personelinin ise N95 / ffp3 maske
kullanılması ve hastaların negatif basınçlı özel odalarda
izlenmesi gerekmektedir. Bu maskeler ıslanmadığı
ve yırtılmadığı sürece, temiz ve korunaklı bir kap içinde saklanmak koşuluyla mesai süresince tekrar
kullanılabilir. Bir odadan diğerine geçerken N95 maskesinin
değiştirilmesi gerekli değildir. Mesai sonunda
mutlaka atılması ve çıkarıp takma veya atma işleminden
sonra ellerin antiseptikle ovalanması gerekir.
Sağlık Personeli
Solunum, damlacık veya direkt temas yoluyla bulaşabilecek
herhangi bir enfeksiyon hastalığı (varisella
zoster, enfeksiyöz gastroenterit, dudakta veya parmaklarda
herpetik lezyonlar, üst solunum yolu infeksiyonu,
S.aureus enfeksiyonu gibi) olan sağlık personelinin
nötropenik hastalara bakım vermesi geçici bir
süre için engellenmelidir.
Ziyaretçiler
Bulaşıcı hastalığı olan (veya olma ihtimali bulunan)
kişilerin nötropenik hastaları ziyaret etmesine
kesinlikle izin verilmez (üst solunum yolu infeksiyonu
geçirenler, kısa bir süre önce herhangi bulaşıcı hastalıkla
temas öyküsü olanlar, canlı varisella zoster virüs
aşısını takiben altı hafta içinde varisella zoster benzeri
döküntüsü olanlar, su çiçeği veya zoster lezyonları
olanlar, son üç-altı hafta içinde oral polio aşısı öyküsü
olanlar vb.).
Ziyaretçi olabilmek için kesin tanımlanmış bir alt
yaş sınırı yoktur. Ancak ziyaretçilerin el yıkama ve izolasyonla
ilgili kuralları anlayıp uygulayabilecek yaşta
olması gereklidir. Ziyaretçi sayısı, ilgili bölüme bakan
sağlık personelinin ziyaretçileri bulaşıcı hastalıklar
açısından gözden geçirmesine izin verecek sayı ile kısıtlanmalıdır.
Antibiyotik Profilaksisi
Hastalığa veya kemoterapiye bağlı olarak bağışıklık
sisteminin baskılandığı riskli dönemlerde enfeksiyonlardan
korunmak için standart önlemler yeterli olmaz.
İşte bu nedenle, bağışıklık sistemi toparlanıncaya dek
geçici olarak koruyucu dozda antibiyotikler kullanılır.
Bu uygulamaya “profilaksi” denir. Profilaksi bakterilere
karşı (antibakteriyel), virüslere karşı (antiviral) ve mantarlara karşı (antifungal) ilaçlarla ve genelde ağız
yoluyla uygulanır.
- Antibakteriyel (Trimetoprim sulfametoksazol,
Florokinolon)
- Antiviral (Asiklovir, Valasiklovir)
- Antifungal (Flukonazol, İtrakonazol,
Posakonazol)
Aşılar
Remisyondan (iyileşmeden) sonra veya kemik iliği
transplantasyonundan(KİT) 12 ay sonra uygulamaya
başlanır. Altta belirtilen aşılar ihmal edilmemelidir:
- Tetanoz-difteri aşısı (Td) (0-1-12.aylar, 10 yılda bir rapel (hatırlatma dozu))
- Hepatit B aşısı (0-1-6. Aylar)
- Hepatit A aşısı (0-6. aylar)
- Grip aşısı (her yıl sonbaharda)
- Pnömokok aşısı beş yılda bir
- Kızamık-kızamıkçık-kabakulak KKK (Tek doz KİT sonrası 24. ayda)
- Zona aşısı (65 yaş üzerinde tek doz)
Referanslar
- Febril Nötropenik hastalarda tanı ve tedavi kılavuzu, 2004
- Bağışıklığı baskılanmış hastaların hastane enfeksiyonlarından korunması, Doç Dr. Cem Ar, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi sürekli tıp eğitimi etkinlikleri, Hastane enfeksiyonları sempozyumu, 2008
- CDC Guidelines for Preventing Opportunistic Infections Among Hematopoietic Stem Cell Transplant Recipients, http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr4910a1.htm
- SHEA Guidelines Guidelines for Preventing Infectious Complications among Hematopoietic Cell Transplantation Recipients: A Global Perspective
|
