ÇOCUKTA DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ

Demir eksikliği anemisi her yaş grubunda ve her iki cinste de görülebilmekle birlikte özellikle 6-24 aylık süt çocuklarında ve ergenlik çağında aneminin en önemli nedenidir. Ülkemizde demir eksikliği anemisi okul öncesi dönemde %30-%40 oranında saptanabilmektedir.  Annede çok ağır anemi olmadıkça zamanında doğan sağlıklı bebeklerde yeterli demir deposu vardır ve ilk 6 ayda demir eksikliği anemisi gelişmez. Altıncı aydan sonra demir eksikliği anemisinin temel nedeni hızlı büyümeyle birlikte diyette demirin yetersiz bulunması ve süt ağırlıklı beslenmedir. Ergenlik döneminde (12-18 yaş) hızlı büyümenin yanında özellikle genç kızlarda adet kanamasıyla kan kaybı, vejeteryan beslenme, yetersiz besin alımı ve zayıflama rejimleri önemli nedenlerdir.

Demir niçin önemlidir?
Demir, yaşam için çok önemli bir elementtir. Protein sentezi, oksijen taşınması, elektron transportu, hücre solunumu, pek çok enzimin yapı ve işlevinde görev alır. Eksikliğinde sadece anemi değil, sinir sistemi gibi diğer sistemlerin işlevlerinde de bozukluk ortaya çıkar.

Demir eksikliği anemisi nasıl ortaya çıkar?
Besinlerle alınan demirin ancak %10 kadarı (1-2mg/gün) barsaklardan özellikle duedonumdan emilir; geri kalanı dışkı ile atılır. Vücutta en önemli demir kaynağı eski eritrositlerin yıkımıyla açığa çıkan demirdir (20 mg). %12-25 kadarı karaciğerde gerektiğinde kullanılmak üzere depolanır. Günde 0,5-1 mg demir deri ve mukozal yüzeylerdeki hücrelerin dökülmesi ile kaybedilir. Adet gören kızlarda kanama süresince günde 1 mg kadar demir fazladan kaybedilir; besinle alınan demir miktarı artırılmazsa bir süre sonra açık ortaya çıkar. Tüm kişilerde eğer besinle alınması gerekli demir az alınırsa, emilimi bozulursa, demirin organizmadaki iletimi yapılamazsa, demire ihtiyaç artarsa ve kan kayıpları varsa demir eksikliği ve buna bağlı demir eksikliği anemisi gelişir (Tablo 1). Demir eksikliği anemisi bir hastalık değil, bulgudur; mutlaka altta yatan nedenin ortaya konması gereklidir.

Demir eksikliğinin klinik bulguları nelerdir?
Anemi geliştiğinde yorgunluk, halsizlik, baş dönmesi, baş ağrısı, çarpıntı, çabuk yorulma, deri renginde solukluk, dilde ağrı, tad alma duyusunda azalma, tırnaklarda kırılma ve çizgilenme,  ağız köşelerinde yara gibi yakınmalar ortaya çıkabilir. Besin değeri olmayan toprak, buz, tuz, kağıt, kireç gibi maddeleri yeme isteği olabilir. Demirin eritrosit dışındaki fonksiyonları nedeniyle sinirlilik, iştahsızlık, derslerde dikkati toplayamama, okul başarısında düşme, anlama ve algılama güçlüğü, zeka düzeyinde azalma, sık enfeksiyon geçirme gelişebilir. Süt çocukları yutma güçlüğü, ağlarken morarıp kalma (katılma nöbeti) ve gelişmelerinde duraklama, gerileme ile gelebilirler. Bebek otururken oturamaz, yürürken yürüyemez olur. Bu bulgular demir eksikliğinin erken döneminde, daha anemi ortaya çıkmadan da görülebilir.

Tablo 1. Çocukluk ve ergenlikte demir eksikliği anemisinin nedenleri
 Doğum öncesi nedenler
      İkiz ve çoğul gebelikler 
      Bebekten anneye veya ikiz eşine kan geçişi
      Diğer kanama nedenleri
Oksijensiz (hipoksi) kalmak
 Doğum sonrası nedenler
      Alım yetersizliği
- Beslenme yetersizliği 
      - Ek besinlere geç başlama
      - Aşırı inek sütü kullanımı (>500ml)
      - Vejeteryan beslenme
      - Zayıflama rejimleri
- Yeme bozuklukları
      Emilim bozuklukları
      - Kronik ishaller
      - Kronik enfeksiyonlar
      - Sindirim sistemi doğuştan anomalileri
- Cerrahi olarak barsakların kısaltılması
      - Emilim bozukluğu ile giden hastalıklar
- Anti-asit tedavisi, yüksek mide pH’ı
- Çinko gibi elementlerin fazla alımı
      Demir gereksiniminin arttığı durumlar
      Akut veya kronik kan kaybı
      Paraziter enfeksiyonlar
      Hızlı büyüme dönemleri
Düşük doğum ağırlığı olan bebekler
Erken doğmuş bebekler
Gebelik

Demir eksikliği anemisinin laboratuvar bulguları nelerdir?
Demir eksikliği olduğunda ilk önce depodaki demir azalır, serum ferritini düşer. Daha sonra serum demiri azalır, demir bağlama kapasitesi artar. Bu dönemde transferrin saturasyonu azalır, ancak anemi henüz gelişmemiştir. En son dönemde demir eksikliği aşikar hale gelir, artık anemi de vardır ve buna bağlı bulgular ortaya çıkar. Demir eksikliği anemisinde eritrosit sayısı, hemoglobin, hematokrit değerleri düşüktür; ortalama eritrosit hacmi, ortalama eritrosit hemoglobini, ortalama eritrosit hemoglobin konsantrasyonu azalmıştır Eritrosit dağılım genişliği artmıştır. Eritrosit içi serbest protoporfirin düzeyi ve serum soluble transferrin reseptör düzeyi  artmıştır. Kemik iliği örneği alınıp demir boyası ile boyandığında eritrosit öncüllerinde demirin hiç olmadığı veya çok azaldığı izlenir. Erişkinlerde kemik iliği aspirasyonu tanı için kullanılmaktaysa da çocuklarda tanı için çok gerekli değildir.

Demir eksikliği anemisi hangi hastalıklarla karışabilir?
Demir eksikliği anemisi sıklıkla akdeniz anemisi (talasemi) taşıyıcılığı ve bazı hastalıklar sonucu gelişen anemilerle karışabilir. Bu hastalıklar arasında enfeksiyonlar, böbrek yetmezliği, karaciğer hastalıkları ve kanserler sayılabilir.
Akdeniz anemisi taşıyıcılığı görülme sıklığı Türkiye genelinde %2 olmakla birlikte İzmir’de %5, Akdeniz Bölgesinde yer yer %10’un üzerindedir. Ailesinde Ege adalarından, Trakya’dan göçmenlik öyküsü olanlarda görülme oranı daha sıktır. Demir eksikliği tedavisine yanıt yoksa, kan sayımında doktorunuzun dikkatini akdeniz anemisi taşıyıcılığı ile uyumlu bulgular çekerse hemoglobin elektroforezi tetkikini isteyerek bu tanıyı doğrulayabilir. Akdeniz anemisi taşıyıcılığı tanısı konulsa da bunun bir hastalık durumu olmadığı, ancak aynı şekilde taşıyıcı olan biriyle evlilik halinde çocuklarda akdeniz anemisi hastalığı görülebileceği bilinmeli ve gebelik öncesi her ikisi de taşıyıcı olan çift mutlaka kan hastalıkları uzmanı tarafından değerlendirilmelidir. Demir eksikliği anemisi Akdeniz anemisi taşıyıcılığı ile birlikte de olabilir, bu durumda önce demir eksikliği tedavi edilmeli, sonra hemoglobin elektroforezi tetkiki yaptırılmalıdır.
Enfeksiyonların neden olduğu anemi, özellikle ilk iki yaşta çocukları etkiler.  Ağır enfeksiyonlara aneminin eşlik ettiği uzun süredir bilinmektedir. Son yıllarda hafif ve yaygın enfeksiyonlarda da anemi görülebileceği üzerinde durulmaktadır, hemoglobin değerlerinde 1,5 g/dl kadar düşme olabilir.

Demir eksikliği anemisinin tedavisi nasıl yapılır?
Tedavide ağızdan alınacak damla veya şurup şeklinde demir içeren ilaçlar verilir. İlaçlar genellikle günde iki kez ve tercihen çocuk aç iken, öğün aralarında verilir. Süt ve süt içeren gıdalarla birlikte verilmez, en az yarım saat geçmiş olmalıdır. C vitamini içeren içecek ve yiyecekler demir emilimini artırır.
Demir ilaçlarının düzenli ve yeterli süreyle kullanılması çok önemlidir.  Birlikte mutlaka aileye ve hastaya dengeli ve demirden zengin beslenme hakkında bilgi verilir. Kas içine veya damardan iğne ile demir ilaçlarının verilmesi şeklindeki tedavi sadece bazı özel durumlarda gereklidir. Bunlar arasında demirin barsaklardan emiliminin olmaması, kolit gibi barsak hastalıkları, böbrek yetmezliği gibi durumlar sayılabilir.
Çocuklarda ağır anemi nedeniyle kalp yetmezliği bulgularının ortaya çıkması durumunda eritrosit süspansiyonu 5 ml/kg 3-4 saat içinde vital bulgular yakından izlenerek verilir. Daha sonra demir tedavisine devam edilir. Kalp yetmezliği bulguları yoksa hastaya kan transfüzyonu yapılmaz.
Demirin azı kadar çoğu da zararlı olabilir. Bu nedenle demir ilaçlarını hekimin önerdiği doz ve sürede kullanmak önemlidir. Demir tedavisinin kulanım yolu dozu ve süresi konusunda hekiminizin önerilerine uymanız bu bakımdan da önemlidir.

Tedavi süresi ne kadar olmalıdır?
Tedavi süresi yaklaşık üç aydır. İlk bir aylık tedaviden sonra hemoglobin değerinin normal sınırlara geldiğini görmek gerekir. Hemoglobin değeri normal değere ulaştıysa demir ilacının dozu azaltılarak 6-8 hafta daha tedaviye devam edilir. Böylece demir depoları da doldurulmuş olur. Demir tedavisi kesildikten üç ay sonra çocuk yeniden değerlendirilmelidir; yine anemi ortaya çıkıyorsa altta yatan bir neden vardır, bunun ortaya çıkarılması gerekir.
İlk bir ayda hemoglobin değeri normale ulaşmadıysa bir problem vardır; çocuğun tedaviyi doğru alıp almadığı, ek kayıpların varlığı, tanının doğru olup olmadığı gözden geçirilmelidir.

Demir içeren ilaçların kullanımında dikkat edilmesi gerekenler nelerdir?
Demir içeren ilaçların tadı çok tatlı olmadığından bazı çocuklarda ilaç alımına karşı direnç görülebilir. Bu çocuklarda ilacın portakal suyu ile birlikte verilmesi hem tadı hem de emilimi artırması açısından yararlı olur.
İlaç kullanımı ile birlikte bazı çocuklarda kabızlık veya ishal, karın ağrısı ve midede yanma hissi gelişebilir. Karın ağrısı varsa ilaç açken akşam saatlerinde verilebilir. Midede yanma ilacın tok karnına, yemekten en az yarım saat sonra alınması ile kontrol altına alınabilir. İlacın kullanımı sırasında çocuğun dışkısı renginin siyaha yakın koyulaştığı izlenebilir.

Demir eksikliği anemisi tedavi edilmezse ne olur?
Süt çocukluğu döneminde gelişmiş demir eksikliği anemisinin erken tanı konulup tedavi edilmediği durumda çocukta ileride demir tedavisi ile kan değerleri normale ulaşsa bile beyin gelişiminde demir elementinin rol alması nedeniyle zeka düzeyinde düşüklük olur. Demir eksikliği anemisi olan çocuklarda sıralama ve yürümede gecikme şeklinde gelişme geriliği, algılamada gerilik ve dikkat dağınıklığı oluşabilir. Okul başarısı düşer. Ayrıca demir eksikliği anemisi devam ederse giderek ilerleyen halsizlik, yorgunluk, iştahsızlık günlük yaşamı zorlaştırır. Ağır demir eksikliği anemisinde kalp yetmezliği ortaya çıkabilir.

Demir eksikliği anemisi nasıl önlenebilir?
Demir eksikliğinin önlenmesi için süt çocuklarına zamanında doğmuş ise dördüncü ayın sonunda, erken doğmuş ise birinci ayını doldurunca düşük dozda koruyucu demir ilacı başlanması, zamanı gelince demirden zengin ek gıdaların verilmesi önemlidir. Sağlık Bakanlığı koruyucu demir tedavisi uygulamasını desteklemektedir. Çocukların beslenmesine altıncı aydan sonra demir içeriği fazla olan kırmızı et ve yumurta gibi ek gıdaların eklenmesiyle demir eksikliği anemisinin gelişmesi önlenebilir. Ekonomik durumu iyi olan ailelerin süt çocuklarında ilk yıl inek sütü yerine demir içeren devam mamalarını kullanmaları da demir eksikliği anemisi riskini azaltır. Çocuklara günde 500 ml’den fazla inek sütü verilmemelidir.
Şekil. Sağlık Bakanlığının koruyucu demir tedavisi verilmesi ile ilgili bir çalışması

Demirden zengin beslenme nedir?
Demirden zengin gıdalar dana ve koyun eti gibi kırmızı et çeşitleri, karaciğer, yumurta sarısı, mercimek-nohut gibi bakliyat ve üzüm pekmezidir. Çocuklarda bu gıdaların uygun porsiyonlar halinde her birinin haftada en az üç-dört kez tüketilmesi demirden yeterli beslenmeyi sağlar. Ispanak gibi yeşil yapraklı sebzelerde fazla demir yoktur ve bitkisel yapısı nedeniyle içeriğindeki demirin emilimi de azdır.

Kaynaklar

1. Kliegman RM, Behrman RE,  Jenson HB (Eds). Nelson Textbook of Pediatrics, 18th edition, W.B. Saunders Company, 2007, Philadelphia, USA.
2. Lanzkowsky P. Manual of Pediatric Hematology and Oncology, Third Edition, Academic Press, 2000, San Diego, USA.
3. Orkin SH, Nathan DG, Ginsburg D, Look AT, Fisher DE, Lux SE (Eds).  Nathan and Oski’s Hematology of Infancy and Childhood, Seventh Edition, W.B. Saunders Company, 2009, Philadelphia, USA.