28.02.2017
Tüm dünyada nadir hastalıklar konusunda toplumda ve sağlık sektöründe farkındalık ve bilgi düzeyini arttırmak, bu hastaların sorunlarına toplum ve karar verici otoriteler nezdinde dikkat çekmek için her yıl Şubat ayının son günü “Nadir Hastalıklar Günü” olarak kutlanmaktadır.
Avrupa Birliği tarafından 2.000 kişiden 1 kişiyi veya ABD’de 1/200.000 kişiden azını etkileyen hastalıklar nadir hastalık olarak kabul ediliyor. Tüm dünyada 250-350 insanı etkileyen yaklaşık 6.000-8.000 arasında nadir hastalık bulunuyor.
Geçmişte nadir hastalıklar “yetim hastalıklar” olarak adlandırılmaktaydı. Bunun sebebi nadir rastlanan bu grup hastalıklarla ilgili tanı, tetkik ve tedavi olanaklarının sınırlı olması idi. Öyle ki bu alandaki sağlık profesyonellerinin sayısı oldukça az ve ilaç endüstrisi kar oranı düşük olduğundan AR-GE çalışmalarına önem vermemekteydi. Bu hastalıklar da kullanılan ilaçlar da “yetim ilaçlar” olarak adlandırılmaktaydı. Sağlık profesyonelleri ile birlikte hastaların çabalarıyla kurulan dernekler, farklı ülkelerde bu hastalıkların farkındalığının artmasını sağladı. Günümüzde uluslararası düzeyde faaliyet gösteren, bu nadir hastalıkların tanı, tetkik ve tedavisine hız kazandıran, uluslararası pek çok hasta derneği mevcuttur.
Yıllardır kullanılmakta olan ICD-10 adı verilen Uluslararası Hastalıkları Sınıflandırma Kılavuzunda nadir hastalıkların tanımları bulunmazken 2017 yılında, bu yıl, uygulamaya girmesi beklenen ICD-11 kılavuzunda, nadir hematolojik hastalıklarda listelenmiştir. Bu hastalıklara yönelik ilaç AR-GE çalışmaları ivme kazanmış ve hükümetlerinde yardımıyla bu ilaçlar ulaşılabilir hale gelmiştir.
Nadir görülen kan hastalıkları sağlık çalışanları arasında akla gelip erken tanı ve tedavi uygulanmadığı taktirde kronik, ilerleyici, ve hayatı tehdit edici durumla sonlanabilir. Bu nedenle Türk Hematoloji Derneği kendi bünyesinde Prof. Dr. Sema Karakuş başkanlığında “Nadir Hematolojik Hastalıklar Bilimsel Alt Komitesi (BAK) ” kurmuştur. Nadir Hematolojik Hastalıklar BAK farklı illerde hematoloji uzmanlarına bilgilendirme toplantıları yaparak farkındalıklarını arttırmakta ve güncel bilimsel verilerle hekimleri aydınlatmaktadır.
Çoğunlukla genetik nedenlerden kaynaklanan bu hastalıkların yaygın görüldüğü ülkeler arasında Türkiye’ de yer alıyor. Ülkemizde hala her 5 evlilikten birinin akraba evliliği olması nedeniyle genetik geçişli ve çekinik olarak kalıtılan birçok nadir hastalık Avrupa ve ABD’den daha sık görülmektedir. Ülkemizde yaklaşık 6-7 milyon insanın nadir hastalıklara sahip olduğunu biliyoruz.
Nadir görülen ve kanın pıhtılaşmasında görev alan faktörlerin eksiklikleri hayatı tehdit eden kanamalara yol açabilir.
Prof. Dr. Ahmet Muzaffer Demir
Türk Hematoloji Derneği Başkanı
NADİR GÖRÜLEN BAZI KAN HASTALIKLARI
Pıhtılaşma Faktör eksikliği nedir?
Kanın pıhtılaşabilmesi için gerekli olan proteinlere pıhtılaşma faktörleri denilir. Bu proteinlerin kısmi yada tam eksikliği kanama yatkınlığına neden olurlar. Kanamalar burun kanaması, diş eti kanaması, diş çekimi sonrası kanama gibi hafif olabileceği gibi beyin içine kanama, mide barsak sisteminden kanama ve göbek kordonundan kanama gibi hayatı tehdit edici veya özürlü yaşamaya neden olan derin kas içi veya eklem içi kanamalar şeklinde de ortaya çıkabilirler.
Hangi faktör eksikliği hastalıkları vardır ve sıklığı nedir?
Kalıtsal kanama bozukluklarının % 95-97’sini, hemofili A ve B (yani faktör VIII ve IX eksikliği) ve von Willebrand hastalığı oluşturur. Diğer pıhtılaşma faktör eksiklikleri ise “nadir faktör eksiklikleri” (NFE) adı altında incelenir ve bunlar fibrinojen, faktör II, V, V+VIII, VII, X, XI ve XIII eksikliğidir. Bu hastalıklara, eksik olan faktöre bağlı olarak 500,000-2 milyonda bir rastlanıldığı için nadir denilmektedir. Ancak Türkiye gibi akraba evliliğinin sık olduğu ülkelerde sıklığı daha fazladır.
Nadir faktör eksiklikleri otozomal kalıtılır (seks kromozomu ile ilgili olmadığı için yani hem kadın hem de erkek bireyler eşit oranda etkilenirler) ve çekiniktir (yani hastalığın ortaya çıkması için hem anneden hem babadan kalıtılan gende bozukluk olması gereklidir).
Hastalar nerede tedavi edilir?
Nadir faktör eksiklikleri nadir oldukları için, bu tip hastaları takip eden merkez sayısı azdır. Faktör eksikliği hastaları hematoloji kliniklerinde takip edilmelidir.
Hastalığın ağırlığına nasıl karar verilir?
Pıhtılaşma faktörlerinin laboratuvarda elde edilen aktivite düzeylerine bakılarak; hafif, orta veya ağır faktör eksikliği tanımı yapılır.
Hastalar hangi şikayetlerle başvurabilirler?ŞİkayetŞİŞİ
Tüm faktör eksikleri içerisinde ciddiyetine bakılmaksızın en sık bildirilen yakınma cilt ve mukoza kanamaları (örneğin burun kanaması, ağız içi veya dişeti kanaması, idrarda kan olması, ciltte morarma) ve cerrahi sırası/sonrasında uzamış kanamadır. Mide-barsak sisteminden kanama, faktör XIII eksikliği dışında her tip faktör eksikliğinde görülebilir.
Derin kas içi ve eklem içine kanamaları FXI eksikliği dışında tüm ağır ve orta nadir faktör eksikliklerinde görebiliyoruz. Doğumda göbek kordonu ve beyin içine kanamayı fibrinojen, faktör X ve faktör VIII gibi pıhtılaşma faktör eksikliklerinin ağır tiplerinde karşılaşabiliyoruz.
Kadınlarda faktör eksiklerinde farklı hangi şikayetler ortaya çıkabilir?
Aşırı menstürasyon kanamaları ve düşükler her tipte ve ağırlıkta faktör eksikliğinde bildirilmiştir. Öncesinde yeterli tedavi verilmediği durumda doğum sırasında ve sonrasında kanamalar olabilir.
Faktör eksikliği hastalarında mevcut tedaviler nelerdir?
Hastanın ve ailesinin kanama öyküsü, uygulanacak tedavi seçeneğinin belirlenmesinde ilk ve en önemli bilgidir.
Tedavinin dozu ve sıklığı, yeterli pıhtılaşmayı sağlayacak en az faktör düzeyine, faktörün kandaki yarı ömrüne ve kanamanın tip ve ağırlığına bağlı olarak doktoru tarafından belirlenir.
Mevcut tedavi seçenekleri:
- Taze donmuş plazma, virüslerin inaktive edilmesi tercih edilir (her zaman mümkün değildir);
- Protrombin kompleks konsantratı (farklı miktarlarda faktör II, VII, IX, X içerir)
- Her faktör için özgül faktör konsantratı (fibrinogen, faktör VII, faktör XI, faktör XIII);
- Rekombinan faktör VII kansantratı;
- Anti-fibrinolitik ajanlar.
Plazmadan elde edilmiş FX konsantratı ve rekombinan FXIII konsantratı geliştirilmesi için çalışmalara devam etmektedir.
Gelecek 5-10 yılda içinde gen tedavisi ile faktör eksikliklerinin bir kısmından kurtulma şansını yakalayacağız. Bu konuda dünyada önemli gelişmeler oluyor. Hastalığın tamamen iyileşmesi Gen tedavisi ile mümkün olacaktır. İngiltere ve Amerika’da ağır faktör 9 eksikliği hastalarında ilk kez gen tedavisi başarıyla uygulanmıştır. Faktör 8 eksikliğinde ise henüz başlamamıştır. Ancak gelişmeler hızla devam etmektedir.
LENF HÜCRELERİNİN KONTROLSÜZ ÇOĞALMASIYLA GİDEN ve LENFOMAYI TAKLİT EDEN NADİR BİR HASTALIK: CASTLEMAN HASTALIĞI
Lenf hücrelerinin bulunduğu bezeler dışında tükrük bezleri, akciğer, pankreas, gırtlak, beyin zarları hatta uzuv kaslarını tutabilir. Hastalığın nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte tek odaklı olan alt tipinde iltihapla ilgili interlökin-6 adı verilen bir maddenin ve çok odaklı olan alt tipte ise İnsan Herpes Virüsü-8 (HHV-8)’in rolü vardır. Bazı kötü huylu hastalıklarla ilişkili olabileceği akılda tutulmalıdır.
Tek odaklı alt tipi tek bir bölgeyi tutar, hastaların farkettiği şişlik dışında hiçbir yakınması olmayabilir. Tedavide hastalıklı bölgenin ameliyatla çıkarılması ve ışın tedavisi uygulanır. Çok odaklı olan alt tipi ise sıklıkla AIDS virüsü (HIV) varlığında görülen yaygın ve daha saldırgan seyreden bir hastalıktır. Lenf bezi büyümesi, dalak büyümesi, kansızlık, ateş, halsizlik gece terlemesi gibi yakınmalar görülür. Tedavide kortizon içeren ilaçlar, kemoterapiler ve hedefe yönelik akıllı moleküller uygulanabilir.
Tanı etkilenen doku ve/veya organdan alınacak biyopsi ile konur. Özellikle lenf bezesinden yapılacak biyopsilerde iğne ile girerek örnek almak yerine bezenin tamamen çıkarılması önemlidir.
Tanısı kesinleştikten ve alt tip tanımlandıktan sonra tedavi kararı ve hastalık seyrinin belirlenmesi için hastalık evrelemesi yapılmalıdır. Bu değerlendirmenin amacı hastalığın tek odaklı mı yoksa çok odaklı mı olduğunu ortaya koymak, tedavi gerektiren bulguları olan hastaları belirlemek ve eşlik eden virüslerin varlığını saptamaktır.
Değerlendirmeler sırasında kan testleri ve normal muayene dışında boyun, göğüs ve karına yönelik bilgisayarlı tomografiler çekilmelidir.
Yapılan değerlendirmeler sonucunda mevcut tedavilerden en uygun olanı ülkedeki temin ve onay koşulları da göz önünde bulundurularak seçilir.
Prof. Dr. Sema Karakuş
THD Nadir Hematolojik Hastalıklar Bilimsel Alt Komitesi Başkanı
